KEPUTUSAN PARA PEMEGANG SAHAM DILUAR RAPAT

PT. _______________________
(“Perseroan”)

Keputusan Para Pemegang Saham (“Keputusan”) ini diambil berdasarkan Pasal 91

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan
Terbatas, oleh yang bertandatangan dibawah ini selaku wakil yang sah, dan dengan
demikian bertindak untuk dan atas nama:

1. Tuan / Nyonya ______________, Warga Negara Indonesia, lahir di _______,

pada tanggal ______________, pekerjaan ___________, bertempat tinggal di
____________, Rukun Tetangga ___, Rukun Warga ___, Kelurahan
________________, Kecamatan ______________, Kota/ Kabupaten
________________, pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK)
_____________.
-bertindak selakui Pemegang saham sebanyak ___________ lembar saham atau
senilai ______________________ dalam Perseroan.

2. Tuan / Nyonya ______________, Warga Negara Indonesia, lahir di _______,

pada tanggal ______________, pekerjaan ___________, bertempat tinggal di
____________, Rukun Tetangga ___, Rukun Warga ___, Kelurahan
________________, Kecamatan ______________, Kota/ Kabupaten
________________, pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK)
_____________.
-bertindak selakui Pemegang saham sebanyak ___________ lembar saham atau
senilai ______________________ dalam Perseroan.

Yang merupakan keseluruhan Pemegang Saham Perseroan (secara masing-masing juga

disebut sebagai “Pemegang Saham” dan secara bersama-sama juga disebut sebagai
“Pemegang Saham”).

Para Pemegang Saham dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal
91 Undang-undang Perseroan Terbatas, Para Pemegang Saham dapat juga mengambil
keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat Umum Pemegang Saham, dengan
ketentuan semua Pemegang Saham telah diberitahu secara tertulis dan semua
Pemegang Saham memberikan persetujuan mengenai usul yang diajukan secara
tertulis serta menandatangani persetujuan tersebut. Keputusan yang diambil dengan
cara demikian mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang diambil
dengan sah dalam Rapat Umum Pemegang Saham.
Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, Para Pemegang Saham dengan suara bulat
setuju dan sepakat mengambil keputusan sesuai dengan ketentuan Pasal 91 Undang-
undang Perseroan Terbatas dengan keputusan-keputasan sebagai berikut :
 1. MENYETUJUI, _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________;

2. MENYETUJUI, _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________;

3. MENYETUJUI, _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.

4. Memberi kuasa kepada Direksi Perseroan dengan hak substitusi untuk

menyatakan keputusan para pemegang saham ini dalam suatu akta Notaris.

Para Pemegang Saham dengan menyetujui dan mengkonfirmasikan bahwa keputusan

ini mempunyai akibat hukum yang sama dengan keputusan yang diambil dalam suatu
Rapat Umum Pemegang Saham Perseroan sesuai dengan Pasal 91 Undang Undang
Republik Indonesia No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas dan akan berlaku
efektif pada tanggal terakhir penandatanganan keputusan ini.

(Halaman tandatangan pada halaman berikutnya)

 HALAMAN TANDA TANGAN

Demikian, seluruh pemegang saham Perseroan telah menandakan persetujuanya atas

Rapat Umum Pemegang Saham di Luar Rapat, dengan membubuhkan tandatangan di
bawah ini.

Nama : Tuan/Nyonya ________________

Lembar Saham Dimiliki : _______________ lembar saham.

Nama : Tuan/Nyonya _____________________

Lembar Saham Dimiliki : ___________________ lembar saham.