Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
.
3.
Nona
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
.
-dan menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturutturut dalam kedudukan mereka masing-masing berdasarkan akta
nomor ____ , tanggal ___________________ , yang dibuat oleh
________________ , Notaris di ________________ , selaku
Ketua, Sekretaris dan Anggota Tim Likuidasi/Likuidator Yayasan
_________________ dalam likuidasi, tersebut dibawah ini dan
karenanya bersama-sama mewakili Tim Likuidasi/Likuidator dari
dan karenanya berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah
mewakili Yayasan __________________ , berkedudukan dan
berkantor pusat di ____________________ yang anggaran
dasarnya termaktub dalam :
.
.
.
.
.
.
selanjutnya disebut : Pihak Pertama.
B.
Tuan
Menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
TUAN
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-dalam hal ini bertindak selaku Direktur perseroan terbatas yang
akan disebutkan dibawah ini dan untuk melakukan tindakan
hukum yang tersebut dibawah ini telah mendapat persetujuan dari
Dewan Komisaris perseroan berdasarkan surat persetujuan
_______________ dibawah tangan bermeterai cukup dilekatkan
pada minuta akta ini, sebagai Direksi dan karenanya bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili perseroan
terbatas_________________,
berkedudukan
di
____________________ , yang seluruh anggaran dasarnya telah
diumumkan dalam Berita Negara nomor _____________
-Selanjutnya disebut selaku : Pihak Ketiga -------------------------------
B.
C.
D.
E.
Bahwa Untuk memenuhi ketentuan pasal 71 ayat 4 UndangUndang Nomor 16 Tahun 2001 yang diubah dengan UndangUndang Nomor 28 Tahun 2004 (Undang-Undang tentang
Yayasan) juncto pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun
2008, Pihak Ketiga bermaksud untuk melunasi utangnya kepada
Pihak Pertama dengan jalan Pihak Ketiga menyatakan mengaku
utang kepada Pihak Kedua uang sejumlah Rp. _________ dan
oleh karena itu Pihak Pertama akan membebaskan Pihak Ketiga
dari utangnya kepada Pihak Pertama berdasarkan akta
_______Nomor _______tanggal ________bulan _________ tahun
________tersebut ; --------------------
F.