Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA ORANG TUA

CALON SANTRI BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________
Status : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
No. Hp. : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Sebagai orang tua dari Calon Santri Baru :


Nama : ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Memberikan Kuasa kepada :


Nama : ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________
Status : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
No. Hp. : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

bahwa saya sebagai orang tua memberikan kuasa kepada tersebut diatas untuk menjadi wali dari
anak saya dan selanjutnya kami berikan kewenangan menjadi wali santri pada pendaftaran santri
baru di Pondok Pesantren Salafiyah Syafi’iyah Sukorejo Situbondo.

Demikian Surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................................, .........., ..........., 2020

Yang memberi kuasa, Yang menerima kuasa,

Materai
6000

__________________________ __________________________

Anda mungkin juga menyukai