Format Surat Pernyataan Khusus ASN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________________________________

Tempat/Tanggal :
Lahir ________________________________________________________________
NIP :
________________________________________________________________
Jabatan :
________________________________________________________________
Unit Kerja :
________________________________________________________________
Unit Utama :
________________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya,

1. Tidak sedang menjalani ikatan dinas pasca tugas belajar;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat ringan, sedang, maupun berat.

Jika saya lulus dalam Program Beasiswa Pelaku Budaya Non Degree Tahun 2023 maka saya,
1. Bersedia bermukim di lokasi tujuan pelatihan/kursus/bimtek/lokakarya/magang/residensi
selama masa program berlangsung (tanpa terputus);
2. Bersedia mengembalikan semua biaya yang sudah diterima kepada kas negara apabila saya
berhenti/mengundurkan diri sebagai penerima Beasiswa Pelaku Budaya Non Degree Tahun 2023
sebelum masa program selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

__________, _____________________
Hormat Saya,

Meterai 10.000

________________________________
NIP