SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

No. KTP : ________________________________________________

Nomor Pendaftaran : ________________________________________________

Asal SLTA : ________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon mahasiswa baru Politeknik
Negeri Bandung (POLBAN) Jalur UKT dan KIPK Tahun Akademik 2023/2024:

1. Tidak berstatus sebagai mahasiswa POLBAN atau tidak pernah diberhentikan dan/atau
mengundurkan diri sebagai mahasiswa POLBAN;
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa pemberhentian sebagai mahasiswa aktif Politeknik Negeri Bandung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

________________,______________ 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai

10.000,-

__________________________________