SURAT PERYATAAN

Statement Letter

Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama :

NAMA : _____________________________
NIK : _____________________________
TGL/THN LAHIR : _____________________________
ALAMAT : _____________________________
_____________________________
No HP : _____________________________

Dengan ini saya menyatakan dalam proses apply visa ke Australia, apabila ada kegagalan/tidak
disetujuinya oleh pihak kedutaan Australia, saya menyatakan untuk menyetujui adanya potongan
keseluruhan, yang meliputi :
- PASPOR . Senilai Rp. ___________________
- TOUR.
- APPLY VISA. (_________________________)

Dari jumlah biaya yang disetorkan, dan saya menyatakan tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun. Karena saya menyadari resiko yang saya tanggung dalam proses apply visa.
Surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dan intimidasi dari pihak
manapun.

…………,……. 2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(________________________________)