SURAT PERNYATAAN ATLET

Nama yang bertandatangan dibawah ini:

Nama _______________________________________________________ Dengan ini saya bersedia menanggung segala resiko

dan tidak akan menuntut kepada siapapun juga, serta
bertanggungjawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas
Tempat / Tanggal Lahir _______________________________________________________ diri saya selama mengikuti pertandingan. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan dalam kondisi sehat jasmani maupun
Alamat _______________________________________________________ rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

_______________________________________________________
................... , ..................... 2023
Asal Dojang / Cabang _______________________________________________________ Tertanda

Tingkat / Geup _______________________________________________________ materai

Rp 10.000,-

(Nama Lengkap Atlet)

MOKS OPEN 2022 | Taekwondo National Championship Halaman 19