UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro - Surakarta

Telp./Fax. (0271) 857724 Kode Pos 57136
email : info@ukh.ac.id website : www.ukh.ac.id

Biodata dan Status Registrasi Mahasiswa Baru

KEPERAWATAN
Program Studi_____________________________
Universitas Kusuma Husada Surakarta
2021 2022
Tahun Akademik ................./...................

Biodata Mahasiswa :

Nama : NISA AFRINA

__________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan,26 Maret 2003
__________________________________________________
Alamat Rumah : Dsn Tekil RT/RW 004/003 Desa Gondosari Kec
__________________________________________________
Punung Kab pacitan Prov Jawa Timur
__________________________________________________
__________________________________________________
No. HP 081259100825
: __________________________________________________

Dengan ini saya telah melakukan registrasi sebagai Mahasiswa Baru Prodi Keperawatan
.......................................
2021 2022
Tahun Akademik ............./.............. Sebagai Bukti dengan menyerahkan foto copy form pembayaran :

Angsuran Tahap I 2.000.000

: Rp ..........................................
pada tanggal : 20 April 2021
___________________

Sumbangan Sukarela 750.000

: Rp ..........................................
pada tanggal : 20 April 2021
___________________

Seragam : Rp ..........................................pada tanggal : ___________________

05 Mei 2021
Surakarta,____________________________

NISA AFRINA
(____________________________________)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Calon Mahasiswa