PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 SAMARINDA
Alamat: Jalan Kemakmuran 27 Kec. Sungai Pinang Samarinda Kaltim Kode Pos 75117 Telepon/Faksimile (0541) 743267
Website: www.sman2samarinda.sch.id / Email: smanegeri2samarinda@gmail.com / IG: @sman2samarinda

SURAT PERNYATAAN MENAATI TATA TERTIB

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai SKL/Ijazah) : ______________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________ / ________________________

NISN : ______________________________________________________

Jenis Kelamin : ______________________________________________________

Asal Sekolah : ______________________________________________________

Nama Orang tua/Wali : ______________________________________________________

No HP Orang tua/wali : ______________________________________________________

No HP Peserta Didik : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya jika saya menjadi peserta didik SMA Negeri 2
Samarinda, maka saya sanggup dan bersedia :
1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Menjaga nama baik serta mematuhi tata krama dan tata tertib SMA Negeri 2 Samarinda;
3. Jika saya melakukan pelanggaran tata krama dan tata tertib SMA Negeri 2 Samarinda, maka saya
sanggup dan bersedia menerima konsekuensi ataupun sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di SMA
Negeri 2 Samarinda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, ....... Juli 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali Calon Peserta Didik

Materai
10.000

______________________ ___________________________