PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAMBI

SMK NEGERI 4 KOTA JAMBI
IG: @smkn4kotajambi YouTube: @SMK NEGERI 4 KOTA JAMBI OFFICIAL
Web: www.smkn4kotajambi.sch.id Email: smknegeri4jambi@gmail.com
Jalan Urip Sumoharjo Nomor 31 Danau Sipin Kota Jambi 36122

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN KHUSUS

PPDB TA. 2022/2023

KOMPETENSI KEAHLIAN TATA BOGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Calon Peserta Didik
Sekolah Asal SMP/Mts
Nama Orangtua/ Wali
Alamat
No Hp Orangtua/ Wali
menyatakan bahwa
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

PERNYATAAN PERSYARATAN KHUSUS DIBAWAH INI ADALAH BENAR

DAN DAPAT SAYA SANGGUPI
1. Memiliki tinggi badan minimal 155cm (laki-laki) dan 150cm (perempuan).
2. Tidak memiliki tato permanen dan tidak bertindik (laki-laki).
3. Tidak alergi terhadap bahan makanan dan bahan pembersih.
4. Bersedia mengikuti program Daily Worker (DW) resmi dari sekolah.
5. Memiliki passion di bidang kuliner.
6. Wajib memiliki alat dan bahan praktik yang bersifat pribadi mulai dari awal semester.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dan tandatangani. Apabila dikemudian hari saya
diketahui memberikan informasi palsu, saya bersedia di diskualifikasi dari kelulusan PPDB
2022/2023.

Jambi, __________________
Orangtua/ Wali Calon Peserta Didik Baru, Saya Calon Peserta Didik Baru,

(Materai Rp. 6000,-) (Materai Rp. 10.000,-)

______________________________ ______________________________