FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN DUTA PARIWISATA – PUTRI PARIWISATA DAYAN GUNUNG LOMBOK UTARA 2020

IDENTITAS PRIBADI :

1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________

2. Nama Panggilan : _____________________________________________________________
3. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________________________________
4. Alamat : _____________________________________________________________
5. Asal Sekolah/Instansi : _____________________________________________________________
6. Usia : _____________Tinggi Badan : ______________Berat Badan : __________
7. Talent/Bakat : _____________________________________________________________
8. Bahasa Asing Dikuasai : _____________________________________________________________
9. Prestasi Akademik : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
10. Prestasi Non Akademik : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Nomor Telephone/HP : ____________________________ E-Mail : __________________________
12. Media Sosial : Instagram : ___________________ Facebook : ______________________
Twitter : ______________________ Lainnya : _______________________

KELENGKAPAN (diisi oleh panitia) :

Foto Full Body 4R Surat Ijin Orang Tua

Daftar Riwayat Hidup(CV) Surat Pernyataan Komitmen

Nomor Pendaftaran
(diisi oleh panitia)
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PEMILIHAN DUTA PARIWISATA – PUTRI PARIWISATA DAYAN GUNUNG LOMBOK UTARA 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________

2. Pekerjaan : _____________________________________________________________
3. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________________________________
4. Alamat : _____________________________________________________________
5. Nomor Telephone/HP : _____________________________________________________________

Adalah orang tua/wali dari :

1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________

2. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________________________________
3. Asal Sekolah/Instansi : _____________________________________________________________

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami tersebut diatas untuk :

1. Mengikuti Pemilihan Duta Pariwisata – Putri Pariwisata Dayan Gunung Lombok Utara 2020
beserta rangkaian seleksi dan karantina yang diadakan oleh Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kabupaten Lombok Utara.
2. Mengizinkan untuk mengikuti kegiatan/event pariwisata di dalam/luar daerah apabila terpilih
menjadi Duta Pariwisata - Putri Pariwisata Dayan Gunung Lombok Utara 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lombok Utara, 2020

___________________________
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
PEMILIHAN DUTA PARIWISATA – PUTRI PARIWISATA DAYAN GUNUNG LOMBOK UTARA 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________

2. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________________________________

3. Alamat : _____________________________________________________________

4. Nomor Telephone/HP : _____________________________________________________________

5. Asal Sekolah/Instansi : _____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan sanggup dan berkomitmen mengikuti semua rangkaian kegiatan
Pemilihan Duta Pariwisata – Putri Pariwisata Dayan Gunung Lombok Utara 2020, serta
kegiatan/event yang melibatkan Duta Pariwisata jika terpilih menjadi finalis ataupun pemenang
Duta Pariwisata Lombok Utara 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lombok Utara, 2020

Yang Membuat Pernyataan

(materai 6000)

(____________________________)
Pemerintah Kabupaten Lombok Utara Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

Putri Pariwisata Dayan Gunung Lombok Utara 2020

Apakah kalian anak muda lombok utara yang bertalenta, berbudaya dan memiliki ketertarikan di
bidang pariwisata? Segera daftarkan diri kalian dalam Pemilihan Duta Pariwisata (Putri Cilinaya)
Lombok Utara 2020 wujudkan baktimu dan berikan kontribusi nyata untuk kemajuan pariwisata kita

Persayaratan Umum :
1. Perempuan, berasal dari Lombok Utara PENDAFTARAN DAN PENGUMPULAN FORM
1
2. Berusia 17 - 24 tahun (saat mendaftar) 25 Februari - 08 Maret 2020
3. Bertalenta dan Berwawasan Luas.
4. Mengetahui Budaya Lombok Utara INTERVIEW / WAWANCARA
5. Menguasai Public Speaking. 2
09 Maret 2020
6. Mampu Bekerjasama dengan Baik.

3
PENGUMUMAN FINALIS

Persayaratan Administrasi :
10 Maret 2020

4
PEMBEKALAN DAN KARANTINA
1. Mengisi Formulir Pendataran 12 - 13 Maret 2020
2. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (CV)
3. Melampirkan Foto Fullbody Ukuran 4R
3
GRAND FINAL
4. Menyerahkan Surat Ijin Orang Tua 13 Maret 2020
dan Pernyataan Komitmen

supported by :
Contact Person :
0852 3909 5439 (Telp/WA)
Formulir Diserahkan Pada Jam
Kerja Pukul 07.00 - 16.00 di Kantor
Dinas Kebudayaan dan Pariwisata *formulir pendaftaran dapat diunduh
Jalan Raya Pemenang-Bangsal No.9x di link : bit.ly/dutapariwisata-lombokutara2020