No : ACT/HRD/F-1-2

Rev : 01 / 8 Mei 2022

Jl. Cut Mutia No. 14 Menteng, Jakarta Pusat 10340 RAHASIA

Telp: +62 21 31905716 Fax : +62 21 31905713 CONFIDENTIAL
Jl. Bangka No. 1 Tj. Priok, Jakarta Utara 14310
Telp: +62 21 4307777 Fax : +62 21 4303333

LEMBAR DATA PRIBADI

Tanggal Penulisan Lembar Data Pribadi : ______________________________

Posisi yang dilamar : ______________________________ Photo 4x 6
Tanggal dapat mulai bekerja : ______________________________

Catatan:
Latar belakang yang jelas dan lengkap tentang Anda akan membantu kami menentukan posisi yang sesuai dengan kualifikasi
Anda dan memungkinkan Anda berkembang di masa depan. Anda diharapkan mengisi semua bagian dari lembar data
pribadi ini dengan jujur dan benar.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap / Nama Panggilan :_________________________________________________/___________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan * (* lingkari yang benar)

Tempat, Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________

Agama :_____________________________________________________________________
Status Perkawinan : Lajang/Berkeluarga/Duda/Janda * (* lingkari yang benar)

Alamat Saat Ini :____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Telepon Rumah / Mobile Phone : ______________________/________________________/_____________________
E-Mail :_____________________________________________________________________
Facebook/Twitter/linked in :_____________________________________________________________________
Blog :_____________________________________________________________________
Kewarganegaraan :_____________________________________________________________________
No.KTP / berlaku s.d. :____________________________________________/________________________
Jenis SIM / No. SIM / berlaku s.d. : __________/___________________________________/______________________
Tinggi dan Berat badan : ____________ cm /______________kg

DATA KELUARGA
Hubungan Nama L/P Usia Pekerjaan Alamat
Ayah
Ibu
Suami/Istri
Anak # 1
Anak # 2
Saudara Kandung
(termasuk Anda)
#1
#2
#3
#4

1
 No : ACT/HRD/F-1-2
Rev : 01 / 8 Mei 2022

Jl. Cut Mutia No. 14 Menteng, Jakarta Pusat 10340 RAHASIA

Telp: +62 21 31905716 Fax : +62 21 31905713 CONFIDENTIAL
Jl. Bangka No. 1 Tj. Priok, Jakarta Utara 14310
Telp: +62 21 4307777 Fax : +62 21 4303333

PENDIDIKAN FORMAL
Diisi mulai dari pendidikan terakhir lalu urut ke bawah dengan pendidikan sebelumnya

Waktu (Tahun) Lulus

Jenjang Nama Sekolah Lokasi (Kota) IPK Jurusan
Dari Sampai Ya Tidak

PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN BERSERTIFIKAT

NAMA/JENIS PENYELENGGARA PERIODE

PENGUASAAN BAHASA ASING

BAHASA ASING
1. _________________________________ : Mendengar / Menulis / Berbicara / Menterjemahkan
2. _________________________________ : Mendengar / Menulis / Berbicara / Menterjemahkan
3. _________________________________ : Mendengar / Menulis / Berbicara / Menterjemahkan

AKTIVITAS SOSIAL & PENGALAMAN ORGANISASI

NAMA ORGANISASI/ KEGIATAN PERIODE KOTA JABATAN

______________________________________________ ________________ _____________________ ______________________
______________________________________________ ________________ _____________________ ______________________
______________________________________________ ________________ _____________________ ______________________

Hobi : ___________________________________________________________________
Kegiatan waktu luang : ___________________________________________________________________

HASIL KARYA ILMIAH / PUBLIKASI (Skripsi, Karya Tulis, Artikel, Buku, dll)
JUDUL KETERANGAN
1. ________________________________________________________________________________ ________________________
2. ________________________________________________________________________________ ________________________
3. ________________________________________________________________________________ ________________________

 Sebutkan kepandaian dan keterampilan yang Anda miliki tanpa sertifikat!

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

 Sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah Anda peroleh!

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

2
 No : ACT/HRD/F-1-2
Rev : 01 / 8 Mei 2022

Jl. Cut Mutia No. 14 Menteng, Jakarta Pusat 10340 RAHASIA

Telp: +62 21 31905716 Fax : +62 21 31905713 CONFIDENTIAL
Jl. Bangka No. 1 Tj. Priok, Jakarta Utara 14310
Telp: +62 21 4307777 Fax : +62 21 4303333

PENGALAMAN KERJA
Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang paling akhir, cantumkan semua perusahaan tempat bekerja
yang sebelumnya, termasuk pekerjaan magang, paruh waktu, dan wiraswasta. Bila halaman ini tidak mencukupi
dapat dilanjutkan di kertas terpisah. (Ket status : * lingkari yang benar)
1. Nama Perusahaan : ____________________________________ Status : Kontrak / Tetap / Paruh waktu / Magang *
Perusahaan bergerak di bidang : Nama atasan Periode kerja Jabatan Terakhir
______________________________________
Kota :
Nomor Telepon :
Tugas-tugas pokok Anda pada posisi tersebut :

Alasan (ingin) keluar / pindah :

Gaji Terakhir :

2. Nama Perusahaan : ____________________________________ Status : Kontrak / Tetap / Paruh waktu / Magang *

Perusahaan bergerak di bidang : Nama atasan Periode kerja Jabatan Terakhir
______________________________________
Kota :
Nomor Telepon :
Tugas-tugas pokok Anda pada posisi tersebut :

Alasan (ingin) keluar / pindah :

Gaji Terakhir :
3. Nama Perusahaan : ____________________________________ Status : Kontrak / Tetap / Paruh waktu / Magang *
Perusahaan bergerak di bidang : Nama atasan Periode kerja Jabatan Terakhir
______________________________________
Kota :
Nomor Telepon :
Tugas-tugas pokok Anda pada posisi tersebut :

Alasan (ingin) keluar / pindah :

Gaji Terakhir :

Penghasilan Lain (sumber & nominal) : ______________________________________________________________

Gaji yang diharapkan : ______________________________________________________________

 Bolehkah kami menghubungi Perusahaan yang pernah mempekerjakan Anda?

Ya/ Tidak * (*lingkari yang benar)

3
 No : ACT/HRD/F-1-2
Rev : 01 / 8 Mei 2022

Jl. Cut Mutia No. 14 Menteng, Jakarta Pusat 10340 RAHASIA

Telp: +62 21 31905716 Fax : +62 21 31905713 CONFIDENTIAL
Jl. Bangka No. 1 Tj. Priok, Jakarta Utara 14310
Telp: +62 21 4307777 Fax : +62 21 4303333

 Gambarkan jabatan Anda dalam sebuah struktur organisasi sederhana di mana Anda bekerja saat
ini atau di mana Anda bekerja terakhir kalinya sehingga terlihat jelas posisi atasan atau bawahan
Anda!

 Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan ini!

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

 Apakah Anda pernah melamar atau bekerja untuk perusahaan ini atau salah satu unit bisnis Group
Agung Concern? Apabila ya, di mana, kapan, dan untuk jabatan apa?
_____________________________________________________________________________________________________________

 Apakah Anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja dalam perusahaan ini atau pada
unit bisnis Group Agung Concern? Apabila ya, cantumkan nama dan jabatannya!
_____________________________________________________________________________________________________________

 Sebutkan nama dan nomor telepon referensi lain, yang tidak termasuk sanak keluarga atau bekas
atasan!
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________

 Apakah yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda dalam bekerja?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
 Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

 Apakah saat ini Anda sedang hamil? Jika iya, berapa usia kandunganya?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

4
 No : ACT/HRD/F-1-2
Rev : 01 / 8 Mei 2022

Jl. Cut Mutia No. 14 Menteng, Jakarta Pusat 10340 RAHASIA

Telp: +62 21 31905716 Fax : +62 21 31905713 CONFIDENTIAL
Jl. Bangka No. 1 Tj. Priok, Jakarta Utara 14310
Telp: +62 21 4307777 Fax : +62 21 4303333

LAIN-LAIN* (*lingkari yang benar)

 Bersediakah Anda bila diperlukan dipindahkan baik di dalam 1 (satu) perusahaan maupun ke
salah satu perusahaan/anak perusahaan?
* Ya
* Tidak, karena ________________________________________
 Bersediakah Anda, bila diperlukan, bekerja lembur atau di luar hari/jam kerja yang sudah
ditentukan?
* Ya
* Tidak, karena ________________________________________
 Apabila kemudian Anda ingin berhenti dari perusahaan ini, bersediakah Anda memberitahukan
secara tertulis sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan di muka?
* Ya
* Tidak, karena ________________________________________

Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di Lembar Data Pribadi ini adalah benar dan lengkap.
Jika saya diterima, saya bersedia untuk mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku diperusahaan
ini. Saya memahami bahwa adanya informasi yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam aplikasi ini, atau
dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan penawaran kerja atau
pemutusan hubungan kerja tanpa pesangon jika saya diterima bekerja (sesuai dengan pasal 1603 O KUH
Perdata).

__________________, _____________________
(tempat) (tanggal)

( ______________________________________ )
Tanda tangan & Nama jelas