BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI

BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA

Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id
1.1.1-3.1-
Kode. Dok
FORMULIR 01/BDI.JKT/F.PKD
Revisi 1
Tgl Terbit 2 September 2019
Pendaftaran Peserta Diklat Halaman 1 dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

DIKLAT 3 in 1 MEMBATIK BERBASIS KOMPETENSI ONSITE ANGKATAN 6
KABUPATEN KUDUS
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
TAHUN 2021

1. Nama Calon Peserta (lengkap) : ______________________________________

2. NIK / No. KTP : ______________________________________
3. Jenis Kelamin : ______________________________________
4. Tempat / Tgl. Lahir : ______________________________________
5. Agama : ______________________________________
6. Alamat Rumah : ______________________________________
______________________________________
a) Kecamatan : ______________________________________
b) Kab/Kota : ______________________________________
c) Propinsi : ______________________________________
7. Nomor Telp/HP : ______________________________________
8. Pendidikan Formal Terakhir : ______________________________________
9. Nama Sekolah : ______________________________________
10. Alamat Sekolah : ______________________________________
11. Nama Jurusan : ______________________________________
12. Tahun Lulusan Sekolah : ______________________________________
13. Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________
......................,..............................

Foto Peserta,
3x4
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-
Kode. Dok
FORMULIR 01/BDI.JKT/F.PKD
Revisi 1
Tgl Terbit 2 September 2019
Surat Pernyataan Kesanggupan Mengikuti Diklat Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI DIKLAT 3 in 1 MEMBATIK BERBASIS
KOMPETENSI ONSITE ANGKATAN 6
KABUPATEN KUDUS
BALAI DIKLAT INDUTRI JAKARTA
TAHUN 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : __________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir : __________________________________________
NIK / No. KTP : __________________________________________
Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : SD SMP/MTS SMA/SMK/MA
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Kode Pos : ______________________
No.Telp./HP : _______________________/_______________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa , SAYA sanggup dan serius serta dengan kesungguhan
akan mengikuti diklat 3 in 1 membatik berbasis kompetensi selama 20 hari yang
dilaksanakan oleh BDI Jakarta yang beralamat di Jl. Balai Kimia No. 1 A, Pekayon, Ps-Rebo,
Jakarta Timur hingga selesai sesuai aturan dan tata tertib yang berlaku selama pelatihan
berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

__________,___________________

(______________________________)
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-
Kode. Dok
FORMULIR 01/BDI.JKT/F.PKD
Revisi 1
Tgl Terbit 2 September 2019
Surat Pernyataan Bersedia Ditempat Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI TEMPATAKAN DI INDUSTRI BATIK MANAPUN

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama Lengkap : ______________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ______________________________________
Umur : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
Pendidikan : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
No Telp/Hp : ______________________________________

Dengan ini, saya menyatakan bahwa, setelah mengikuti pelatihan 3 in 1 membatik berbasis
kompetensi Onsite Angkatan 6 Kabupaten Kudus, saya bersedia di tempatkan di
perusahaan Industri Batik mana pun dan yang telah melakukan kerjasama dalam hal
penempatan tenaga kerja bagi peserta pelatihan berbasis kompetensi di bidang batik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan

__________,___________________

(______________________________)
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-
Kode. Dok
FORMULIR 01/BDI.JKT/F.PKD
Revisi 1
Tgl Terbit 2 September 2019
Surat Pernyataan Ijin Orang Tua Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
IJIN ORANG TUA/Wali/SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : __________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir : __________________________________________
Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Sehubungan nama diatas akan mengikuti Pelatihan Diklat 3 in 1 membatik berbasis

kompetensi Onsite Angkatan 6 Kabupaten Kudus, maka dengan ini menyatakan bahwa kami
selaku orang tua/Wali/Suami tidak keberatan untuk mengizinkan putra/i kami untuk
mengikuti pelatihan tersebut sesuai peraturan dan tata tertib Diklat yang telah ditetapkan oleh
Balai Diklat Industri Jakarta, Kementerian Perindustrian.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang menyatakan,
Orang tua/Wali/Suami

(__________________________)