LAMPIRAN II

Pengumuman Direktur PKN STAN

Nomor : PENG-103/PKN/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN AKADEMIK,

NON AKADEMIK, DAN PEMBANGUNAN KARAKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________
NIK : ________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
Nomor Telepon : ________________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan penyelenggaraan pendidikan Politeknik
Keuangan Negara STAN;
3. Saya bersedia menerima segala keputusan akademik dan non akademik atas hasil
pembelajaran yang telah ditempuh; dan
4. Saya tidak akan menuntut atau menempuh upaya hukum atas segala keputusan
akademik, non akademik dan pembangunan karakter Politeknik Keuangan Negara STAN.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan, dan apabila di kemudian hari informasi yang saya berikan tidak
benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan hukuman
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000

________________________________
(Nama lengkap dan tanda tangan)

Form DU - SPMKAPK

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG-103/PKN/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN DAN KETENTUAN DALAM KEHIDUPAN
BERASRAMA DI PKN STAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________
NIK : __________________________________________
Program Studi : __________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nomor Handphone Aktif : __________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya sanggup menjalani program kehidupan berasrama di Politeknik Keuangan Negara
STAN;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan, ketentuan, dan pedoman kehidupan
berasrama di Politeknik Keuangan Negara STAN;
3. Saya bersedia menerima konsekuensi apabila melanggar peraturan, ketentuan, dan
pedoman kehidupan berasrama Politeknik Keuangan Negara STAN;
4. Saya berkomitmen menjadikan setiap aktivitas di asrama untuk mengembangkan potensi
diri dan saya siap menjadi pelopor dalam kebaikan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari informasi yang saya
berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan
hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000

________________________________
(Nama lengkap dan tanda tangan)

FORM DU-SPMPKKB

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN IV
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG-103/PKN/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA KEMBALI KE INSTANSI ASAL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ________________________________________________
NIK : ________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________
Unit Eselon I : ________________________________________________
Unit Eselon II : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
Nomor Telepon : ________________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya bersedia memenuhi ketentuan wajib kerja; dan
2. Saya bersedia kembali bekerja di instansi asal setelah saya dinyatakan lulus ataupun
tidak lulus dari Politeknik Keuangan Negara STAN.
Oleh karena itu, saya bersedia untuk menandatangani perjanjian wajib kerja sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
jika ternyata di kemudian hari informasi yang saya berikan tidak benar dan/atau saya
melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Tangerang Selatan, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000

________________________________
(Nama lengkap dan tanda tangan)
Form DU – SKIA

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN V
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG-103/PKN/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI

DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Jenis dokumen tidak lengkap :
Alasan :
Batas Waktu Penyerahan :

menyatakan sanggup untuk memenuhi kewajiban melengkapi dokumen dan/atau

memenuhipersyaratan pendaftaran ulang mahasiswa baru Politeknik Keuangan Negara
STAN hingga batas waktu yang telah ditentukan di atas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
kemudian terbukti bahwa surat pernyataan ini saya buat dengan tidak sebenarnya, maka
saya bersedia mengundurkan diri dari pendidikan pada Politeknik Keuangan Negara
STAN dan dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(Nama lengkap dan tanda tangan)

Form DU - SPKMD

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto