LAMPIRAN I

Pengumuman Direktur PKN STAN

Nomor : PENG-65/PKN/2021
Tanggal : 16 Juni 2021

PERSYARATAN PENDAFTAR PROGRAM TUGAS BELAJAR SESUAI DENGAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR PMK 18/PMK.01/2009

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil;

2. Memiliki Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik
dalam 1 tahun terakhir;
3. Sehat jasmani dan rohani menurut keterangan dari dokter/tim penguji dari rumah sakit
pemerintah;
4. Pada tanggal 1 September 2021:
a. Usia maksimal per 1 September 2021 bagi peserta Diploma III adalah 25 tahun dan Diploma
IV adalah 32 tahun, berdasarkan tanggal lahir yang tercantum dalam SK pengangkatan
sebagai PNS.
b. memiliki pangkat serendah-rendahnya Pengatur (II/c) untuk kelompok I dan II atau Pengatur
Muda (II/a) untuk kelompok III, IV dan V dengan masa kerja dalam pangkat paling sedikit 2
(dua) tahun (dihitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil);
c. telah memiliki masa kerja minimal 2 (dua) tahun sejak selesai mengikuti program tugas
belajar sebelumnya;
5. Tidak sedang melanjutkan pendidikan Strata 1 (S1);
6. Tidak sedang dicalonkan dalam program beasiswa lainnya; dan
7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin ataupun tidak sedang dalam proses pemeriksaan
terkait dengan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
yang dinyatakan secara tertulis oleh serendah-rendahnya pejabat Eselon II di lingkungan
masing-masing, serta tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 18/PMK.01/2009 tentang Tugas Belajar di Lingkungan
Departemen Keuangan.

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN II
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG-65/PKN/2021
Tanggal : 16 Juni 2021

FORMULIR USULAN PENDAFTAR SPMB PROGRAM STUDI

DIPLOMA III DAN DIPLOMA IV ALIH PROGRAM (TUGAS BELAJAR)
PKN STAN TAHUN 2021

PROGRAM
NO NAMA PENDAFTAR NIP NIK
STUDI

5 dst. dst. dst.

Jakarta,
Sekretaris …………………………..

………..…………..………………..

*)Formulir ini dapat diunduh pada tautan sebagai berikut: bit.ly/UsulanPesertaSPMBTB.

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG-65/PKN/2021
Tanggal : 16 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_____________________________________________________
NIP :_____________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir :_____________________________________________________
Kementerian/Lembaga :_____________________________________________________
Unit Eselon I :_____________________________________________________
Unit Eselon II :_____________________________________________________
Nomor Telepon :_____________________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa menyatakan bahwa:

1. saya telah mengetahui dan memenuhi persyaratan tugas belajar sesuai dengan
ketentuan kepegawaian/tugas belajar yang berlaku di instansi saya bekerja; dan
2. belum pernah terdaftar/diberhentikan/mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN atau Sekolah Tinggi Akuntansi Negara pada jenjang Diploma
Alih Program yang akan diikuti pada Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program
Studi Diploma III dan Diploma IV Alih Program (Tugas Belajar) Politeknik Keuangan
Negara STAN Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika ternyata di kemudian
hari informasi yang saya berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut,
saya bersedia diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

,Juni 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

NIP. ………………………………….

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto
 LAMPIRAN IV
Pengumuman Direktur PKN STAN
Nomor : PENG- 65/PKN/2021
Tanggal : 16 Juni 2021

KOP Surat Unit – Instansi Yang Bersangkutan

PERNYATAAN
NOMOR

Nama :
NIP :
Jabatan : (minimal eselon III)
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : (diisi unit eselon IV dan/atau unit eselon III)
memenuhi kriteria Pegawai Potensial dan Berprestasi sebagai berikut (dapat lebih dari satu):
Kategori Keterangan
Pegawai teladan/berprestasi/
Level Kementerian/Unit Eselon I
terbaik
Prestasi (Deskripsi capaian prestasi, misalnya kejuaraan,
perlombaan, kontes level internasional/nasional/
regional)
Pegawai kreatif/inovatif (Deskripsi hasil kreasi/inovasi)
Demikian pernyataan ini dibuat dan dilengkapi dengan dokumen pendukung terlampir sebagai
persyaratan mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Alih Program (Tugas Belajar) PKN
STAN Tahun 2021.

(Tempat) , (Tanggal) (Bulan) 2021

(Pejabat Penilai minimal Eselon III),
Tanda Tangan dan Cap Dinas;
atau Digital Signature

(Nama)

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto