LAMPIRAN VI

Pengumuman Direktur PKN STAN

Nomor : PENG-129/PKN/2022
Tanggal : 29 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN DAN KETENTUAN DALAM KEHIDUPAN
BERASRAMA DI PKN STAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________
NIK : __________________________________________
Nama Orang Tua : __________________________________________
Program Studi : __________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Nomor Handphone Aktif : __________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya sanggup menjalani program kehidupan berasrama di Politeknik Keuangan Negara
STAN;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan, ketentuan, dan pedoman kehidupan
berasrama di Politeknik Keuangan Negara STAN;
3. Saya bersedia menerima konsekuensi apabila melanggar peraturan, ketentuan, dan
pedoman kehidupan berasrama Politeknik Keuangan Negara STAN;
4. Saya berkomitmen menjadikan setiap aktivitas di asrama untuk mengembangkan potensi
diri dan saya siap menjadi pelopor dalam kebaikan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari informasi yang saya
berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan
hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui: Tangerang Selatan, September 2022

Orang tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Materai Rp.10.000
Rp.10.000

____________________________ ________________________________
(Nama Orang tua/Wali dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan)

FORM DU-SPMPKKB

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto