SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI BIMBINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVITA DIAN PUSPASARI
Alamat Lengkap : Dsn. NGEPUNG RT/RW : 016/006
Ds. PUNGGUL, KEC. DLANGGU KAB. MOJOKERTO
No. Hp. Aktif / Wa : 0822 4780 4020

Tahun Lulus Profesi : 2022

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya bersedia mengikuti bimbingan yang diselenggarakan oleh TIM UKOM IIK STRADA
Indonesia ( Perubahan bentuk dari STIKes Surya Mitra Husada ),
2. Saya bersedia mentaati dan mematuhi semua peraturan yang berlaku demi
memperlancar program bimbingan UKOM, jika saya melanggar ketentuan yang saya
buat maka saya siap mendapatkan sanksi yang berlaku,
3. Surat pernyataan ini merupakan bukti komitmen bersama untuk meningkatkan
kemampuan demi mendapatkan hasil yang maksimal di UKOM Ners yaitu LULUS dan
dinyatakan KOMPETEN,
4. Apabila saya TIDAK AKTIF mengikuti bimbingan dan dinyatakan TIDAK KOMPETEN,
maka saya bersedia TIDAK DIDAFTARKAN UKOM SATU TAHUN KEDEPAN,
5. Proses screening dilaksanakan dalam 5 tahap dan proses seleksi. Peserta WAJIB
mengikuti setiap proses dari TIM UKOM sebagai syarat didaftarkan UKOM,
6. Jika tidak mengikuti tahapan yang telah ditentukan maka bersedia tidak didaftarkan
UKOM,
7. Memastikan pada saat proses persiapan UKOM jaringan pada kondisi stabil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mojokerto / 8 Juli 2022

Materai
Rp. 6.000

EVITA DIAN PUSPASARI

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI BIMBINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAYUK SISWATININGSIH
Alamat Lengkap : Dsn. SUKOSARI RT/RW : 001/002
Ds. RANDUGENENGAN, KEC. DLANGGU
KAB. MOJOKERTO
No. Hp. Aktif / Wa : 0822 333 83961

Tahun Lulus Profesi : 2022

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya bersedia mengikuti bimbingan yang diselenggarakan oleh TIM UKOM IIK STRADA
Indonesia ( Perubahan bentuk dari STIKes Surya Mitra Husada ),
2. Saya bersedia mentaati dan mematuhi semua peraturan yang berlaku demi
memperlancar program bimbingan UKOM, jika saya melanggar ketentuan yang saya
buat maka saya siap mendapatkan sanksi yang berlaku,
3. Surat pernyataan ini merupakan bukti komitmen bersama untuk meningkatkan
kemampuan demi mendapatkan hasil yang maksimal di UKOM Ners yaitu LULUS dan
dinyatakan KOMPETEN,
4. Apabila saya TIDAK AKTIF mengikuti bimbingan dan dinyatakan TIDAK KOMPETEN,
maka saya bersedia TIDAK DIDAFTARKAN UKOM SATU TAHUN KEDEPAN,
5. Proses screening dilaksanakan dalam 5 tahap dan proses seleksi. Peserta WAJIB
mengikuti setiap proses dari TIM UKOM sebagai syarat didaftarkan UKOM,
6. Jika tidak mengikuti tahapan yang telah ditentukan maka bersedia tidak didaftarkan
UKOM,
7. Memastikan pada saat proses persiapan UKOM jaringan pada kondisi stabil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mojokerto / 6 Juli 2022

Materai
Rp. 6.000

YAYUK SISWATININGSIH