SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA SURYANI

Pendidikan : DIII / Keperawatan

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI / 21 Januari 1985

Alamat : Simpang Gran Kenongo blok V6, Rt / Rw : 046/010,

Desa : Sidoharjo, Kec : Gedek.

No. Telp/HP : 085231885886

Menyatakan bahwa selama saya menjadi tenaga kontrak perawat PONKESDES

Kabupaten Mojokerto, Saya sanggup menempati Desa KEBONTUNGGUL, Kecamatan

GONDANG.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak bertempat tinggal di Desa

KEBONTUNGGUL kecamatan GONDANG. Maka saya sanggup mengundurkan diri sebagai

tenaga kontrak perawat PONKESDES kabupaten Mojokerto secara sukarela.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mojokerto, 27 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

( IKA SURYANI )
 Mojokerto, 27 Desember 2019
Hal : Permohonan Perpanjangan Kontrak kepada

Yth. Bapak Bupati Mojokerto

Jl. A.Yani No.16 Mojokerto
di -
MOJOKERTO
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IKA SURYANI
Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI / 21 Januari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Simpang Gran Kenongo blok V6, Rt / Rw : 046/010,

Desa : Sidoharjo, Kec : Gedek.

No. Telp/HP : 085231885886
Pendidikan Terakhir : DIII / Keperawatan Tahun Lulus : 2006

Bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan kontrak untuk menjadi

Perawat Pondok Kesehatan Desa Tahun 2020 di Desa KEBONTUNGGUL, kecamatan
Gondang.
Dan sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir.

2. Fotokopi KSK dan KTP yang di legalisir
3. Fotokopi Surat Tanda Regristrasi (STR) yang di legalisir.
4. Surat Keterangan Berbadan sehat dari dokter Pemerintah.
5. Surat Pernyataan Bermaterai.

Surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan saya bersedia bertanggung jawab.
Demikian permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya sampaikan terima kasih

Hormat Saya,

( IKA SURYANI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA SURYANI

Pendidikan : DIII / Keperawatan

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI / 21 Januari 1985

Alamat : Simpang Gran Kenongo blok V6, Rt / Rw : 046/010,

Desa : Sidoharjo, Kec : Gedek.

Dengan ini menyatakan, dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak mendaftar sebagai perawat Ponkesdes di Kabupaten lain.

2. Tidak terikat kontrak dengan instansi lain.

3. Bersedia di tempatkan di PONKESDES sesuai kebutuhan kabupaten.

4. Tidak pernah di jatuhi hukuman.

5. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS )

Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Mojokerto, 27 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

( IKA SURYANI )