SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aris Nova Dwi Lukito
Alamat : Jalan Dusun Kroyo Rt 03 Rw 02 Kecamatan Besuki Desa
Wateskroyo
No. Telp/HP : 085330224460
NIK : 3504152911820002
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Aris Nova Dwi Lukito

010_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Atin Wahyuningsih
Alamat : Jalan Raya Popoh Dusun Besole Rt 005 Rw 04 Kecamatan Besuki
Desa Besole
No. Telp/HP : 081217554406
NIK : 3504154202800003
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Atin wahyuningsih

010_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Entya Esa Fitmawati
Alamat : Jalan Dusun Turus Rt 002 Rw 002 Kecamatan Besuki Desa
Tanggulturus
No. Telp/HP : 085736472092
NIK : 3504156411930001
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Entya Esa Fitmawati

010_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gustama Sofyan Angginata
Alamat : Jalan Raya Bandung-Besuki Dusun Kroyo Rt 003 Rw 02
Kecamatan Besuki Desa Wateskroyo
No. Telp/HP : 085339025643
NIK : 3504151308940001
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

gustama sofyan angginata

010_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ika Septiningtyas
Alamat : Jalan Dusun Welahan Rt 006 Rw 002 Kecamatan Besuki Desa
Tanggulwelahan
No. Telp/HP : 081939566767
NIK : 3504155709930002
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

IKA SEPTININGTYAS

010_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Layung Sukmo Waskito
Alamat : Jalan Raya Popoh Dusun Gambiran Rt 005 Rw 005 Kecamatan
Besuki Desa Besole
No. Telp/HP : 085775453008
NIK : 3504150809940002
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LAYUNG SUKMO WASKITO

010_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mar'Ati Solikah
Alamat : Jalan Dusun Tanggul, Rt 001 Rw 02 Kecamatan Besuki Desa
Tanggulturus
No. Telp/HP : 081556564028
NIK : 3504156001810002
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MAR'ATI SOLIKAH

010_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sumarianto
Alamat : Jalan Pantai Indah Popoh Dusun Popoh Rt 005 Rw 008 Kecamatan
Besuki Desa Besole
No. Telp/HP : 081235256172
NIK : 3504151001730001
Tempat Penugasan : Besuki

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUMARIANTO

010_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Ubaidillah
Alamat : Jalan Dusun Sanggar Rt 02 Rw 02 Kecamatan Bandung Desa
Ngepeh
No. Telp/HP : 082336727172
NIK : 3504171904870001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD UBAIDILLAH

020_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anis Daryani
Alamat : Jalan Dusun Bakah Rt 001 Rw 003 Kecamatan Bandung Desa
Mergayu
No. Telp/HP : 081230147485
NIK : 3504175004810001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Anis Daryani

020_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bambang Prasetya
Alamat : Jalan Bandung -Besuki Dusun Contong Rt 005 Rw 002 Kecamatan
Bandung Desa Bandung
No. Telp/HP : 085655968284
NIK : 3504172606880004
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

BAMBANG PRASETYA

020_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Ali Mohdor
Alamat : Jalan Gg Santren Dusun Krajan Rt 005 Rw 02 Kecamatan Bandung
Desa Talunkulon
No. Telp/HP : 085785304909
NIK : 3504170411740001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mohamad Ali Mohdor

020_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pita Wahyu Inderayana
Alamat : Jalan Jln. Panglima Sudirman Dusun Bakah Rt 003 Rw 01
Kecamatan Bandung Desa Mergayu
No. Telp/HP : 082189101418
NIK : 3504172404930001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Pita Wahyu Inderayana

020_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Purwanto
Alamat : Jalan Panglima Jendral Sudirman Dusun Tugu Rt 002 Rw 01
Kecamatan Bandung Desa Soko
No. Telp/HP : 081335904488
NIK : 3504172605660001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Purwanto

020_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Roma Saputra
Alamat : Jalan Dusun Morosebo Rt 004 Rw 001 Kecamatan Bandung Desa
Gandong
No. Telp/HP : 081359465543
NIK : 3504170907820001
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ROMA SAPUTRA

020_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sholihchudin
Alamat : Jalan Dusun Sebalor Rt 001 Rw 002 Kecamatan Bandung Desa
Sebalor
No. Telp/HP : 081335365329
NIK : 3504172705790003
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sholihchudin

020_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Fatimah
Alamat : Jalan Dusun Bakah Rt 003 Rw 001 Kecamatan Bandung Desa
Mergayu
No. Telp/HP : 082250705359
NIK : 3504175310920004
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Siti Fatimah

020_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sugeng Riyadi
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Dusun Tugu Rt 002 Rw 001 Kecamatan
Bandung Desa Soko
No. Telp/HP : 085791651673
NIK : 3504170606860002
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sugeng riyadi

020_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhudi
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 002 Rw 01 Kecamatan Bandung Desa
Suwaru
No. Telp/HP : 081217336665
NIK : 3504171101710003
Tempat Penugasan : Bandung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUHUDI

020_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agung Sugiarto
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 002 Rw 02 Kecamatan Pakel Desa Tamban
No. Telp/HP : 081252809011
NIK : 3504180602830001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AGUNG SUGIARTO

030_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deni Prasetyo
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 002 Rw 001 Kecamatan Pakel Desa Pakel
No. Telp/HP : 082154164449
NIK : 6474010105860004
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DENI PRASETYO

030_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Susanto
Alamat : Jalan Dusun Krenggan Rt 001 Rw 03 Kecamatan Pakel Desa
Ngebong
No. Telp/HP : 085259879075
NIK : 3504180111810001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DIAN SUSANTO

030_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Tri Wahyudi
Alamat : Jalan Desa Suwaluh Dusun Saren Rt 017 Rw 08 Kecamatan Pakel
Desa Suwaluh
No. Telp/HP : 081246118028
NIK : 3504181911830001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Heru tri wahyudi

030_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Makinudin
Alamat : Jalan Desa Gombang Dusun Banaran Rt 003 Rw 002 Kecamatan
Pakel Desa Gombang
No. Telp/HP : 085235156080
NIK : 3504181512790004
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Makinudin

030_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Markaban
Alamat : Jalan Jl. Raya Sodo - Sukoanyar Dusun Duren Rt 003 Rw 01
Kecamatan Pakel Desa Sukoanyar
No. Telp/HP : 085843937273
NIK : 3504180510930004
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Markaban

030_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masngut
Alamat : Jalan Dusun Sidomulyo Rt 001 Rw 002 Kecamatan Pakel Desa
Bono
No. Telp/HP : 085335075389
NIK : 3504181009730001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Masngut

030_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nikmatuh Rohmah
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 002 Rw 06 Kecamatan Pakel Desa Gesikan
No. Telp/HP : 82331632000
NIK : 3504185712860001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NIKMATUH ROHMAH

030_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suwadi
Alamat : Jalan - Dusun Sidomakmur Rt 002 Rw 02 Kecamatan Pakel Desa
Bangunmulyo
No. Telp/HP : 081333726318
NIK : 3504181803660001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Suwadi

030_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaifudin
Alamat : Jalan Jalan Tamban - Sodo Dusun Duwet Rt 003 Rw 06 Kecamatan
Pakel Desa Duwet
No. Telp/HP : 085230115507
NIK : 3504181102860001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SYAIFUDIN

030_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiwik Yuliati
Alamat : Jalan - Dusun Krenggan Rt 05 Rw 04 Kecamatan Pakel Desa
Ngebong
No. Telp/HP : 081259579797
NIK : 3504186307780002
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Wiwik yuliati

030_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuyun Trianawati
Alamat : Jalan Bandung Campur Darat Dusun Dusun Duren Rt 005 Rw 01
Kecamatan Pakel Desa Sukoanyar
No. Telp/HP : 085335505188
NIK : 3504186408800001
Tempat Penugasan : Pakel

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

YUYUN TRIANAWATI

030_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Devi Rahmawati
Alamat : Jalan Mt. Haryono 4 No.23 Dusun Bago Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Tulungagung Desa Bago
No. Telp/HP : 085235601999
NIK : 3504016412000001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Devi Rahmawati

040_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Krisna Yoga Septa Antori
Alamat : Jalan Sukomakmur Campurdarat Dusun Kauman Rt 001 Rw 004
Kecamatan Campurdarat Desa Campurdarat
No. Telp/HP : 083115621955
NIK : 3504160909960001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

krisna yoga septa antori

040_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lilik Suharti
Alamat : Jalan Kanigoro Gg.2 Dusun Campurkuntul Rt 003 Rw 10
Kecamatan Campurdarat Desa Campurdarat
No. Telp/HP : 082266701784
NIK : 3504166103760002
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LILIK SUHARTI

040_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Maulana Kurniawan
Alamat : Jalan Dusun Talun Rt 001 Rw 03 Kecamatan Boyolangu Desa Beji
No. Telp/HP : 083831202900
NIK : 3504032711980001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Maulana Kurniawan

040_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nindi Ayu Yulaikah
Alamat : Jalan Dusun Bangus Rt 05 Rw 04 Kecamatan Campurdarat Desa
Wates
No. Telp/HP : 085732246007
NIK : 3504165606980001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nindi Ayu Yulaikah

040_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pujiharyatin
Alamat : Jalan Dusun Buret Rt 020 Rw 06 Kecamatan Campurdarat Desa
Sawo
No. Telp/HP : 085204252805
NIK : 3504164411780001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Pujiharyatin

040_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rathanata Amsari
Alamat : Jalan Dusun Glotan Rt 002 Rw 001 Kecamatan Campurdarat Desa
Tanggung
No. Telp/HP : 081335021211
NIK : 3504160211840004
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Rathanata Amsari

040_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rinanik
Alamat : Jalan Dusun Secang Rt 007 Rw 02 Kecamatan Campurdarat Desa
Pojok
No. Telp/HP : 081234440525
NIK : 3504166008760001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RINANIK

040_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rita Nurwulaningsih
Alamat : Jalan Raya Popoh Dusun Cerme Rt 002 Rw 02 Kecamatan
Campurdarat Desa Gamping
No. Telp/HP : 082132813399
NIK : 3504166110700002
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RITA NURWULANINGSIH

040_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Taqfanu Yasrobi
Alamat : Jalan Dusun Ngentrong Wetan Rt 005 Rw 04 Kecamatan
Campurdarat Desa Ngentrong
No. Telp/HP : 085710780969
NIK : 3504162806940003
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

TAQFANU YASROBI

040_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wisnu Meiko Agrisra Putra
Alamat : Jalan Raya Popoh Dusun Dusun Bandil Rt 003 Rw 003 Kecamatan
Campurdarat Desa Gedangan
No. Telp/HP : 085793702993
NIK : 3504161505960003
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Wisnu meiko agrisra putra

040_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuhendri Listriani, S. Pd
Alamat : Jalan Raya Pelem Dusun Tambak Rt 003 Rw 02 Kecamatan
Campurdarat Desa Pelem
No. Telp/HP : 082232664406
NIK : 3504166511900001
Tempat Penugasan : Campur Darat

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yuhendri listriani, S. Pd

040_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Nurlayla
Alamat : Jalan Raya Pantai Sanggaria Dusun Ngelo Rt 001 Rw 002
Kecamatan Tanggunggunung Desa Jengglungharjo
No. Telp/HP : 081231909509
NIK : 3504196506880001
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dian nurlayla

050_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edi Purniawan
Alamat : Jalan Dusun Wonokoyo Rt 001 Rw 002 Kecamatan
Tanggunggunung Desa Ngrejo
No. Telp/HP : 085236590025
NIK : 3504192112850003
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

EDI PURNIAWAN

050_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heri Sukalno
Alamat : Jalan Pantai Brumbun Dusun Jaten Rt 002 Rw 02 Kecamatan
Tanggunggunung Desa Ngrejo
No. Telp/HP : 085331293246
NIK : 3504152503810001
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HERI SUKALNO

050_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rado Adhitiya Wiratama
Alamat : Jalan Jalan Pantai Brumbun Dusun Jaten Rt 002 Rw 002
Kecamatan Tanggunggunung Desa Ngrejo
No. Telp/HP : 081235756224
NIK : 3504192706980003
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RADO ADHITIYA WIRATAMA

050_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sujiyo
Alamat : Jalan - Dusun Ngemplaksari Rt 001 Rw 01 Kecamatan
Tanggunggunung Desa Tanggunggunung
No. Telp/HP : 085233705073
NIK : 3504191911780002
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sujiyo

050_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suwadat
Alamat : Jalan 0 Dusun Jengglung Rt 03 Rw 01 Kecamatan
Tanggunggunung Desa Jengglungharjo
No. Telp/HP : 082330195656
NIK : 3504190705750003
Tempat Penugasan : Tanggung Gunung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUWADAT

050_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Mustofa
Alamat : Jalan Dusun Jeruk Rt 002 Rw 12 Kecamatan Kalidawir Desa Jabon
No. Telp/HP : 085755795732
NIK : 3504141411690001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ali Mustofa

060_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggrian Prihandioro
Alamat : Jalan Dusun Ngebong Rt 004 Rw 01 Kecamatan Pakel Desa
Ngebong
No. Telp/HP : 085706635693
NIK : 3504142811930003
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Anggrian Prihandioro

060_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Binti Elvi Nurhusna
Alamat : Jalan Kalibatur Dusun Banaran Rt 002 Rw 002 Kecamatan
Kalidawir Desa Kalibatur
No. Telp/HP : 081235472757
NIK : 3504144512000001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Binti Elvi Nurhusna

060_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elyna Wahyuniati
Alamat : Jalan Pagersari Dusun Tondo Rt 002 Rw 008 Kecamatan Kalidawir
Desa Pagersari
No. Telp/HP : 085649940522
NIK : 3504145403830002
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Elyna wahyuniati

060_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ernawati
Alamat : Jalan Nusa Indah Dusun Krandegan Rt 004 Rw 001 Kecamatan
Kalidawir Desa Kalidawir
No. Telp/HP : 082242238381
NIK : 3504144501860003
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ERNAWATI

060_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hanik Afitasari
Alamat : Jalan Dusun Baran Rt 002 Rw 05 Kecamatan Kalidawir Desa
Banyuurip
No. Telp/HP : 085234086373
NIK : 3504145209810003
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HANIK AFITASARI

060_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khoirur Rohim
Alamat : Jalan Dusun Krajan 3 Rt 001 Rw 006 Kecamatan Kalidawir Desa
Betak
No. Telp/HP : 081335563499
NIK : 3504140308730003
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

KHOIRUR ROHIM

060_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maksun
Alamat : Jalan Ali Hasan Dusun Ngejring Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Kalidawir Desa Pakisaji
No. Telp/HP : 085235968125
NIK : 3504142003770001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MAKSUN

060_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh Zakka Cahyadin
Alamat : Jalan Desa Domasan Dusun Tuban Rt 001 Rw 02 Kecamatan
Kalidawir Desa Domasan
No. Telp/HP : 081575356875
NIK : 3504142605960002
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MOH ZAKKA CAHYADIN

060_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nanik Wijayanti
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 005 Rw 01 Kecamatan Kalidawir Desa
Rejosari
No. Telp/HP : 082331205826
NIK : 3504145902820001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nanik wijayanti

060_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ngalimin
Alamat : Jalan Johar No 34 Dusun Bandil Rt 001 Rw 002 Kecamatan
Kalidawir Desa Tanjung
No. Telp/HP : 081234311500
NIK : 3504141203650007
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NGALIMIN

060_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Regina Aprilia Suharyanti
Alamat : Jalan Dusun Karangsono Rt 001 Rw 01 Kecamatan Kalidawir
Desa Karangtalun
No. Telp/HP : 085736470110
NIK : 3504144304910001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Regina Aprilia Suharyanti

060_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sipan
Alamat : Jalan Dusun Branjang Rt 001 Rw 01 Kecamatan Kalidawir Desa
Winong
No. Telp/HP : 081332171572
NIK : 3504140910710001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sipan

060_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Titik Mulyorini
Alamat : Jalan Dusun Tondo Rt 004 Rw 008 Kecamatan Kalidawir Desa
Pagersari
No. Telp/HP : 085791148759
NIK : 3504025810850002
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

TITIK MULYORINI

060_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Dimas Dwi Yahya
Alamat : Jalan Dusun Branjang Rt 001 Rw 01 Kecamatan Kalidawir Desa
Winong
No. Telp/HP : 081235473393
NIK : 3504141410030002
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Wahyu Dimas Dwi Yahya

060_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunika Fitriawan
Alamat : Jalan Dusun Bendiljet Rt 003 Rw 006 Kecamatan Kalidawir Desa
Karangtalun
No. Telp/HP : 081220732425
NIK : 3504140706850001
Tempat Penugasan : Kalidawir

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yunika Fitriawan

060_16
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afan Bayu Pramudya
Alamat : Jalan Dusun Oro-Oro Ombo Rt 006 Rw 002 Kecamatan
Pucanglaban Desa Kaligentong
No. Telp/HP : 081252830129
NIK : 3504122309900002
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AFAN BAYU PRAMUDYA

070_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggaraini Primantia
Alamat : Jalan Dusun Kalidawe Rt 003 Rw 001 Kecamatan Pucanglaban
Desa Kalidawe
No. Telp/HP : 082140662577
NIK : 3518015506930002
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ANGGARAINI PRIMANTIA

070_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firdaus Ubaidilah
Alamat : Jalan Dusun Kalidawe Rt 003 Rw 001 Kecamatan Pucanglaban
Desa Kalidawe
No. Telp/HP : 082140662588
NIK : 6409032307920002
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

FIRDAUS UBAIDILAH

070_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karjito
Alamat : Jalan - Dusun Tirtosinawang Rt 002 Rw 01 Kecamatan
Pucanglaban Desa Panggunguni
No. Telp/HP : 081236603824
NIK : 3504121708740002
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

KARJITO

070_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Martin
Alamat : Jalan Dusun Kaligentong Rt 004 Rw 001 Kecamatan Pucanglaban
Desa Kaligentong
No. Telp/HP : 081212579148
NIK : 3504124707690003
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MARTIN

070_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Median Kusuma
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 004 Rw 003 Kecamatan Ngunut Desa
Sumberejo Kulon
No. Telp/HP : 085233550009
NIK : 3504011503860002
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Median kusuma

070_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukanto
Alamat : Jalan Dusun Sumberbendo Rt 002 Rw 002 Kecamatan
Pucanglaban Desa Sumberbendo
No. Telp/HP : 085649093332
NIK : 3504122910750001
Tempat Penugasan : Pucang Laban

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUKANTO

070_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ani Suryati
Alamat : Jalan Jln Doho Dusun Rejotangan Rt 003 Rw 04 Kecamatan
Rejotangan Desa Rejotangan
No. Telp/HP : 082245827599
NIK : 3504136402890003
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ani suryati

080_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cycy Nuryanti
Alamat : Jalan Demuk Dusun Baran 2 Rt 001 Rw 004 Kecamatan
Rejotangan Desa Panjerejo
No. Telp/HP : 095843873569
NIK : 3504135601870003
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Cycy nuryanti

080_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endah Sri Lestari
Alamat : Jalan Dusun Jatirejo Rt 002 Rw 02 Kecamatan Rejotangan Desa
Tenggur
No. Telp/HP : 081559766630
NIK : 3504135912710001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Endah Sri Lestari

080_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Febyla Syntya Dewi
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Kecamatan Rejotangan Desa
Tenggong
No. Telp/HP : 0881026515533
NIK : 3504135402970001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Febyla Syntya Dewi

080_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hadi Wiyono
Alamat : Jalan Dusun Dungmanten Rt 01 Rw 04 Kecamatan Rejotangan
Desa Ariyojeding
No. Telp/HP : 085731474313
NIK : 3504131107780002
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Hadi wiyono

080_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hari Kusumaninghadi
Alamat : Jalan Dusun Banjarsari Kidul Rt 001 Rw 02 Kecamatan
Rejotangan Desa Banjarejo
No. Telp/HP : 085791212159
NIK : 3504131912790003
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HARI KUSUMANINGHADI

080_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hermiati
Alamat : Jalan Dusun Ngremang Rt 001 Rw 07 Kecamatan Rejotangan
Desa Blimbing
No. Telp/HP : 081556763348
NIK : 3504134705740004
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HERMIATI

080_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jumrotin Hidayati
Alamat : Jalan Dusun Jatisari Rt 004 Rw 002 Kecamatan Rejotangan Desa
Buntaran
No. Telp/HP : 081377278545
NIK : 3504134904710003
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

JUMROTIN HIDAYATI

080_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luluk Wisdiani
Alamat : Jalan Dusun Baran 1 Rt 002 Rw 002 Kecamatan Rejotangan Desa
Panjerejo
No. Telp/HP : 085853629000
NIK : 3504135205760006
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LULUK WISDIANI

080_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Hirzuna Amrullah
Alamat : Jalan Jln.Masjid Darussalam Dusun Sukorejo Rt 003 Rw 007
Kecamatan Rejotangan Desa Sukorejo Wetan
No. Telp/HP : 085608032243
NIK : 3504132806950004
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD HIRZUNA AMRULLAH

080_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Prisma Aziz
Alamat : Jalan Dusun Kebonagung Rt 001 Rw 005 Kecamatan Rejotangan
Desa Buntaran
No. Telp/HP : 081217911031
NIK : 3504131012940003
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD PRISMA AZIZ

080_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nafsiyah
Alamat : Jalan Dusun Dusun Pakisrejo Rt 002 Rw 01 Kecamatan
Rejotangan Desa Pakisrejo
No. Telp/HP : 085790376546
NIK : 3504134304650008
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NAFSIYAH

080_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurcholis
Alamat : Jalan Tantieksiu Dusun Sumberagung Rt 001 Rw 05 Kecamatan
Rejotangan Desa Sumberagung
No. Telp/HP : 085646345084
NIK : 3504130204840001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NURCHOLIS

080_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nuroso
Alamat : Jalan Jln Demuk Dusun Troboyo Rt 003 Rw 003 Kecamatan
Rejotangan Desa Tenggong
No. Telp/HP : 081333918621
NIK : 3504131010700001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NUROSO

080_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rif Ngatul Ngarofah
Alamat : Jalan Dusun Tugu Rt 003 Rw 02 Kecamatan Rejotangan Desa
Tugu
No. Telp/HP : 087725808582
NIK : 3504135704970004
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Rif Ngatul Ngarofah

080_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Uswatun Kasanah
Alamat : Jalan Jl. Damai Dusun Soko Rt 001 Rw 007 Kecamatan Rejotangan
Desa Karangsari
No. Telp/HP : 085648859970
NIK : 3504134503780001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

USWATUN KASANAH

080_16
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Asharudin
Alamat : Jalan Dusun Tegalrejo Rt 002 Rw 002 Kecamatan Rejotangan
Desa Tegalrejo
No. Telp/HP : 081332512781
NIK : 3504130804720001
Tempat Penugasan : Rejotangan

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yudi asharudin

080_17
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agnes Fibra Restialovi
Alamat : Jalan Dusun Sanan Rt 003 Rw 003 Kecamatan Ngunut Desa
Balesono
No. Telp/HP : 082340238001
NIK : 3504115802930001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AGNES FIBRA RESTIALOVI

090_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Dumadi
Alamat : Jalan - Dusun Krajan Rt 002 Rw 01 Kecamatan Ngunut Desa
Sumberejo Wetan
No. Telp/HP : 085735120449
NIK : 3504111308830001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS DUMADI

090_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Abu Nizar
Alamat : Jalan - Dusun Kacangan Rt 003 Rw 006 Kecamatan Ngunut Desa
Kacangan
No. Telp/HP : 0816526213
NIK : 3504111903960001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ahmad Abu Nizar

090_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Akhmad Saifudin
Alamat : Jalan Demuk No.100 Dusun Lingkungan 03 Rt 001 Rw 003
Kecamatan Ngunut Desa Ngunut
No. Telp/HP : 085748524829
NIK : 3504110101900003
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AKHMAD SAIFUDIN

090_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Binti Khoiriyah
Alamat : Jalan Dusun Salamrejo Rt 003 Rw 017 Kecamatan Ngunut Desa
Pulosari
No. Telp/HP : 089790790681
NIK : 3504116911830001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

BINTI KHOIRIYAH

090_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Darfi Wulan Nurhidayah
Alamat : Jalan Dusun Desa Sumberingin Kidul Rt 001 Rw 006 Kecamatan
Ngunut Desa Sumberingin Kidul
No. Telp/HP : 082231314857
NIK : 3504114309950001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Darfi Wulan Nurhidayah

090_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dianas Arifin
Alamat : Jalan Desa Kaliwungu Dusun Dusun Krajan Rt 003 Rw 002
Kecamatan Ngunut Desa Kaliwungu
No. Telp/HP : 085735074267
NIK : 3504110311850001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DIANAS ARIFIN

090_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Donny Ryansyah
Alamat : Jalan Jalan Adil Gang Pegadaian No 16, Rt 04/Rw 01, Ds Ngunut
Lingkungan 10, Kec. Ngunut, Kab. Tulungagung Dusun Ngunut Rt
004 Rw 001 Kecamatan Ngunut Desa Ngunut
No. Telp/HP : 085791900722
NIK : 3504111211920001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DONNY RYANSYAH

090_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erma Nurjannah
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 02 Kecamatan Ngunut Desa
Karangsono
No. Telp/HP : 085785963486
NIK : 3504116602890002
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Erma nurjannah

090_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fendik Setyawan
Alamat : Jalan Pinggir Sawah Dusun Sumurwarak Rt 003 Rw 003
Kecamatan Ngunut Desa Ngunut
No. Telp/HP : 085645720860
NIK : 3504111210920002
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

FENDIK SETYAWAN

090_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Linda Sulistyaning Rahayu
Alamat : Jalan Recobarong Dusun Recobarong Rt 002 Rw 001 Kecamatan
Ngunut Desa Ngunut
No. Telp/HP : 085336213999
NIK : 3504114901920002
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Linda Sulistyaning Rahayu

090_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luqman Hakim
Alamat : Jalan Dusun Dusun Krajan Rt 01 Rw 04 Kecamatan Ngunut Desa
Sumberejo Wetan
No. Telp/HP : 085733074820
NIK : 3504111409920002
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LUQMAN HAKIM

090_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Adib Kasani
Alamat : Jalan Dusun Jangglengan Rt 004 Rw 03 Kecamatan Ngunut Desa
Pulotondo
No. Telp/HP : 087859870437
NIK : 3504112002900003
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhamad Adib Kasani

090_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fatkhur Rohman
Alamat : Jalan Raya Desa Sumberejo Kulon Dusun Dusun Kebon Rt 001 Rw
008 Kecamatan Ngunut Desa Sumberejo Kulon
No. Telp/HP : 081335578222
NIK : 3504111903850004
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Fatkhur Rohman

090_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ragil Ciptoyudo
Alamat : Jalan Sri Rejeki Dusun Gilang Rt 002 Rw 02 Kecamatan Ngunut
Desa Gilang
No. Telp/HP : 085624744745
NIK : 3504112404890001
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ragil Ciptoyudo

090_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rima Gusetyoningsih
Alamat : Jalan Lingkungan 01 Dusun Mbodok Rt 003 Rw 002 Kecamatan
Ngunut Desa Ngunut
No. Telp/HP : 081553221202
NIK : 3504116808980003
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RIMA GUSETYONINGSIH

090_16
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sunaryo
Alamat : Jalan Dusun Sumberingin Kulon Rt 003 Rw 004 Kecamatan
Ngunut Desa Sumberingin Kulon
No. Telp/HP : 081382498483
NIK : 3504110409800005
Tempat Penugasan : Ngunut

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUNARYO

090_17
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adam Muttaqin
Alamat : Jalan Dusun Selojeneng Rt 003 Rw 06 Kecamatan Sumbergempol
Desa Sumberdadi
No. Telp/HP : +6285733167569
NIK : 3504101312930002
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Adam Muttaqin

100_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Rafi Setyawan
Alamat : Jalan Dusun Gambar Rt 003 Rw 004 Kecamatan Sumbergempol
Desa Mirigambar
No. Telp/HP : 085815958740
NIK : 3504100206970001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD RAFI SETYAWAN

100_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dede Ferdiansyah
Alamat : Jalan Doroampel Dusun Doropayung Rt 003 Rw 001 Kecamatan
Sumbergempol Desa Doroampel
No. Telp/HP : 085804048744
NIK : 3504100208990001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DEDE FERDIANSYAH

100_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedi Setiyawan
Alamat : Jalan Jalan Wonorejo Dusun Bendilmuning Rt 001 Rw 02
Kecamatan Sumbergempol Desa Wonorejo
No. Telp/HP : 081332855575
NIK : 3504101202920002
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DEDI SETIYAWAN

100_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farida Amalia Husna
Alamat : Jalan Dusun Somoteleng Rt 002 Rw 01 Kecamatan Sumbergempol
Desa Podorejo
No. Telp/HP : 083853194499
NIK : 3504106304940002
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Farida Amalia husna

100_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hasim Mu'Arif
Alamat : Jalan Dusun Dsn. Ngelo Rt 003 Rw 003 Kecamatan
Sumbergempol Desa Jabalsari
No. Telp/HP : 08123421914
NIK : 3504101409750002
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HASIM MU'ARIF

100_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imam Nasrodin Ghozali
Alamat : Jalan Jati Dusun Jati Rt 001 Rw 02 Kecamatan Sumbergempol
Desa Bendiljati Kulon
No. Telp/HP : 0881026568135
NIK : 3504102304770004
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

IMAM NASRODIN GHOZALI

100_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mashuri
Alamat : Jalan Dusun Bendilwungu Rt 001 Rw 005 Kecamatan
Sumbergempol Desa Bendilwungu
No. Telp/HP : 085821961806
NIK : 3504102604710001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mashuri

100_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moch. Zainuri, S.Hi
Alamat : Jalan Dusun Ngelo Rt 003 Rw 01 Kecamatan Sumbergempol Desa
Jabalsari
No. Telp/HP : 081217277502
NIK : 3504100701860004
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Moch. Zainuri, S.HI

100_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Nawawi
Alamat : Jalan Dusun Sambidoplang Rt 001 Rw 02 Kecamatan
Sumbergempol Desa Sambidoplang
No. Telp/HP : 085735949893
NIK : 3504102710910001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD NAWAWI

100_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reni Rahmawati
Alamat : Jalan Sambigede Rt 004 Rw 006 Sambirobyong Sumbergempol
Tulungagung Dusun Sambigede Rt 004 Rw 006 Kecamatan
Sumbergempol Desa Sambirobyong
No. Telp/HP : 0895620114962
NIK : 3504106608900001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RENI RAHMAWATI

100_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Roman Febrian
Alamat : Jalan Dusun Wonorejo Rt 001 Rw 02 Kecamatan Sumbergempol
Desa Wonorejo
No. Telp/HP : 082231311187
NIK : 3504100602870003
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Roman Febrian

100_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saipudin
Alamat : Jalan Dusun Sambidoplang Rt 002 Rw 02 Kecamatan
Sumbergempol Desa Sambidoplang
No. Telp/HP : 081234651147
NIK : 3504100909680004
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SAIPUDIN

100_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Solikin
Alamat : Jalan Dusun Sadeng Rt 004 Rw 001 Kecamatan Sumbergempol
Desa Sambijajar
No. Telp/HP : 085785525558
NIK : 3504101403770003
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SOLIKIN

100_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sulastri
Alamat : Jalan Dusun Demangan Rt 002 Rw 003 Kecamatan Sumbergempol
Desa Bendiljati Wetan
No. Telp/HP : 082131290190
NIK : 3504115506810001
Tempat Penugasan : Sumbergempol

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SULASTRI

100_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ashyari
Alamat : Jalan Dusun Kedungsingkil Rt 001 Rw 005 Kecamatan Boyolangu
Desa Karangrejo
No. Telp/HP : 085730390627
NIK : 3504021505720001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ashyari

110_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayu Bina Lestari As
Alamat : Jalan Raya Mojo No 132 Dusun Besi Rt 001 Rw 003 Kecamatan
Tulungagung Desa Bago
No. Telp/HP : 082233881212
NIK : 3506025201890007
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AYU BINA LESTARI AS

110_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Nashichah
Alamat : Jalan Dusun Krajan Dusun Krajan Rt 005 Rw 003 Kecamatan
Gondang Desa Kendal
No. Telp/HP : 087850609273
NIK : 3504095610980001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DEWI NASHICHAH

110_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edi Subroto
Alamat : Jalan Jl. Moh. Yamin Dusun Kendalbulur Rt 003 Rw 02
Kecamatan Boyolangu Desa Kendalbulur
No. Telp/HP : 087743219665
NIK : 3504021509800001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Edi Subroto

110_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edo Agus Widodo
Alamat : Jalan Dusun Dadapan Rt 002 Rw 002 Kecamatan Boyolangu Desa
Boyolangu
No. Telp/HP : 085649004486
NIK : 3504022711870002
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

EDO AGUS WIDODO

110_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farid Ardianto
Alamat : Jalan Dusun Dusun Ngreco Rt 007 Rw 003 Kecamatan Boyolangu
Desa Sobontoro
No. Telp/HP : +6281319170110
NIK : 3504021701800008
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Farid ardianto

110_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fuad Al Jahiri
Alamat : Jalan Ki Mangun Sarkoro Dusun Talun Rt 002 Rw 002 Kecamatan
Boyolangu Desa Beji
No. Telp/HP : 085732505699
NIK : 3504021410870003
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

FUAD AL JAHIRI

110_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imam Bahrodin
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 003 Rw 003 Kecamatan Boyolangu Desa
Waung
No. Telp/HP : 085230305955
NIK : 3504023001780002
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

IMAM BAHRODIN

110_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imam Mubarok
Alamat : Jalan Jalan Raya Wajaklor Dusun Bayanan Rt 005 Rw 02
Kecamatan Boyolangu Desa Wajak Lor
No. Telp/HP : 085852468244
NIK : 3504081209800002
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

IMAM MUBAROK

110_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kristina
Alamat : Jalan Dusun Bono Rt 005 Rw 04 Kecamatan Boyolangu Desa
Bono
No. Telp/HP : 085334491006
NIK : 3504025010790006
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Kristina

110_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Andhika Dharmawan
Alamat : Jalan Dusun Banjaran Rt 01 Rw 02 Kecamatan Kalidawir Desa
Domasan
No. Telp/HP : 085645850644
NIK : 3504143012950004
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Andhika Dharmawan

110_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiyanto
Alamat : Jalan - Dusun Pacet Rt 02 Rw 03 Kecamatan Boyolangu Desa
Moyoketen
No. Telp/HP : 081216146205
NIK : 3504020201710003
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mujiyanto

110_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riana
Alamat : Jalan Desa Boyolangu Dusun Boyolangu Rt 001 Rw 01 Kecamatan
Boyolangu Desa Boyolangu
No. Telp/HP : 085704850450
NIK : 3504025110740001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RIANA

110_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Senja Reisita Sutjipto
Alamat : Jalan Sukun Dusun Kedungbendo Rt 004 Rw 01 Kecamatan
Boyolangu Desa Kepuh
No. Telp/HP : 081217182444
NIK : 3504026801910001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SENJA REISITA SUTJIPTO

110_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suwignyo
Alamat : Jalan Desa Tanjungsari Dusun Dusun Tanjungsari Rt 6 Rw 003
Kecamatan Boyolangu Desa Tanjungsari
No. Telp/HP : 081335215155
NIK : 3504021610670004
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUWIGNYO

110_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syifa'Ul Ahadiyah Husnina
Alamat : Jalan Dusun Pelem Rt 004 Rw 002 Kecamatan Boyolangu Desa
Serut
No. Telp/HP : 087704192328
NIK : 3504026111970001
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SYIFA'UL AHADIYAH HUSNINA

110_16
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiwik Widayati
Alamat : Jalan Raya Wajak Lor Dusun Bayanan Rt 002 Rw 001 Kecamatan
Boyolangu Desa Wajak Lor
No. Telp/HP : 085833249168
NIK : 3504025202840003
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Wiwik widayati

110_17
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yanuar Afri Nugraha
Alamat : Jalan Wahidin Sudiro Husodo Dusun Kedung Indah Rt 002 Rw 011
Kecamatan Kedungwaru Desa Kedungwaru
No. Telp/HP : 081336779862
NIK : 3504033101920003
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yanuar afri nugraha

110_18
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yeni Ratnasari
Alamat : Jalan Dusun Campurkuntul Rt 001 Rw 010 Kecamatan
Campurdarat Desa Campurdarat
No. Telp/HP : 081919998275
NIK : 3504014408830004
Tempat Penugasan : Boyolangu

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

YENI RATNASARI

110_19
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Achmad Ferdiansyah
Alamat : Jalan Dr. Sutomo 3/19 Dusun Tertek Rt 003 Rw 003 Kecamatan
Tulungagung Desa Tertek
No. Telp/HP : 085855233606
NIK : 3504011509890001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ACHMAD FERDIANSYAH

120_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dhobithoh Kurnia Nikmah Choirul
Alamat : Jalan Blok J Dusun Kel. Kutoanyar Rt 001 Rw 010 Kecamatan
Tulungagung Desa Kutoanyar
No. Telp/HP : 081553694883
NIK : 3504014510870001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dhobithoh Kurnia Nikmah Choirul

120_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Frisda Nur Laila
Alamat : Jalan Mastrip I/97 Dusun Jepun Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Tulungagung Desa Jepun
No. Telp/HP : 085655995659
NIK : 3504014104980002
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

FRISDA NUR LAILA

120_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Guntur Pamungkas
Alamat : Jalan Moh Hatta Dusun Gadingan Rt 003 Rw 002 Kecamatan
Tulungagung Desa Sembung
No. Telp/HP : 088996505966
NIK : 3504012509920001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

GUNTUR PAMUNGKAS

120_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herlambang Prakoso
Alamat : Jalan Kelurahan Sembung Dusun Desa Sembung Rt 002 Rw 003
Kecamatan Tulungagung Desa Sembung
No. Telp/HP : 082132004287
NIK : 3504010305930003
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HERLAMBANG PRAKOSO

120_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ima Fajrina Setyasih
Alamat : Jalan Jl.Igusti Nguraj Rai Gang 3 30B Bago Tulungagung Dusun
Bago Rt 002 Rw 01 Kecamatan Tulungagung Desa Bago
No. Telp/HP : 085856969
NIK : 3504016706010001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

IMA FAJRINA SETYASIH

120_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mariya Ulfa
Alamat : Jalan Sentot Prawirodirjo Dusun Bendil Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Tulungagung Desa Panggungrejo
No. Telp/HP : 085736244892
NIK : 3504016111820004
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MARIYA ULFA

120_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Misbaqul Munir
Alamat : Jalan Jl. Mt Haryono Dusun Jepun Rt 002 Rw 02 Kecamatan
Tulungagung Desa Jepun
No. Telp/HP : 085784735703
NIK : 3504010509990001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Misbaqul Munir

120_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nuril Anwar
Alamat : Jalan Jl. Igusti Ngurah Rai Gg Ll No. 35C Dusun Desa Bago Rt
003 Rw 002 Kecamatan Tulungagung Desa Bago
No. Telp/HP : 0895412363931
NIK : 3504012907850001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nuril Anwar

120_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sahasra Mizmar
Alamat : Jalan Jalan Supriyadi No 66 Dusun Tamanan Rt 003 Rw 03
Kecamatan Tulungagung Desa Tamanan
No. Telp/HP : 081251147061
NIK : 3504012012900001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sahasra Mizmar

120_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Wahyuni
Alamat : Jalan Mt Haryono 132 Dusun - Rt 001 Rw 009 Kecamatan
Tulungagung Desa Kepatihan
No. Telp/HP : 085655888677
NIK : 3504016006910003
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SRI WAHYUNI

120_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Uzi Meilya Pratiwi
Alamat : Jalan Sentulan Raya Dusun Sentulan Rt 003 Rw 02 Kecamatan
Tulungagung Desa Panggungrejo
No. Telp/HP : 089674305316
NIK : 3504016805960002
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Uzi Meilya Pratiwi

120_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuda Kurniawan
Alamat : Jalan Dusun Dusun Prayan Rt 011 Rw 01 Kecamatan Boyolangu
Desa Sobontoro
No. Telp/HP : 081359298922
NIK : 3504010411870001
Tempat Penugasan : Tulungagung

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

YUDA KURNIAWAN

120_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Suprapto
Alamat : Jalan Jl.Pahlawan Gang 5 Dusun Sukorejo Rt 002 Rw 001
Kecamatan Kedungwaru Desa Rejoagung
No. Telp/HP : 085707624087
NIK : 3504030608850003
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Agus suprapto

130_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anang Kurniawan
Alamat : Jalan Dusun Sukorejo Rt 002 Rw 001 Kecamatan Kedungwaru
Desa Rejoagung
No. Telp/HP : 085785809551
NIK : 3504030608850002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ANANG KURNIAWAN

130_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ardhi Kurniawan
Alamat : Jalan Jl Pahlawan Dusun Gempolan Rt 02 Rw 04 Kecamatan
Kedungwaru Desa Ketanon
No. Telp/HP : 089681558496
NIK : 3504030807900001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ARDHI KURNIAWAN

130_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ari Wulantoro
Alamat : Jalan Jl Kh Ahmad Dahlan Dusun Winong Rt 003 Rw 02
Kecamatan Kedungwaru Desa Winong
No. Telp/HP : 081335739355
NIK : 3504030409770001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ARI WULANTORO

130_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Astikah
Alamat : Jalan Jl.Kapten Kasihin Gg 1 No.38 Dusun Anengjoyo Rt 002 Rw
001 Kecamatan Kedungwaru Desa Plandaan
No. Telp/HP : 085655744829
NIK : 3504036202860003
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Astikah

130_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Avon Rendi Johanda
Alamat : Jalan Jln Iswahyudi Dusun Ringinputih Rt 003 Rw 02 Kecamatan
Kedungwaru Desa Ringinpitu
No. Telp/HP : 085745627277
NIK : 3504033011880001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AVON RENDI JOHANDA

130_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bagus Catur Permana
Alamat : Jalan Perumahan Tunggulsari Indah Blok. O. 2 Dusun Tunggulsari
Rt 003 Rw 03 Kecamatan Kedungwaru Desa Tunggulsari
No. Telp/HP : 081230800777
NIK : 3515160308750002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Bagus catur permana

130_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budiono
Alamat : Jalan Jl. Iswahyudi Dusun Dsn. Gempolsari Rt 004 Rw 01
Kecamatan Kedungwaru Desa Loderesan
No. Telp/HP : 085258327176
NIK : 3504031610750004
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Budiono

130_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Doni Anggara
Alamat : Jalan Jl Pahlawan Gang Iii Rejoagung Dusun Rejoagung Rt 003
Rw 02 Kecamatan Kedungwaru Desa Rejoagung
No. Telp/HP : 089506565666
NIK : 3504032601970002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Doni Anggara

130_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hani Fara Dila Sari
Alamat : Jalan Jl. Mt. Haryono V/47 Dusun - Rt 004 Rw 03 Kecamatan
Tulungagung Desa Bago
No. Telp/HP : 0895368402706
NIK : 3504015910970002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

HANI FARA DILA SARI

130_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imam Rofi'I
Alamat : Jalan Abdul Rahman Saleh Dusun Trimulyo Rt 001 Rw 005
Kecamatan Kedungwaru Desa Ngujang
No. Telp/HP : 081233511599
NIK : 3504032801840001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Imam rofi'i

130_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jaat Prasetyo
Alamat : Jalan Dusun Ngipik Rt 001 Rw 02 Desa Bangoan Dusun Ngipik
Rt 001 Rw 02 Kecamatan Kedungwaru Desa Bangoan
No. Telp/HP : 081334191259
NIK : 3504031003710002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

JAAT PRASETYO

130_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joni Junaedi
Alamat : Jalan Jln.Stadion Gg 04 Dusun Ketanon Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Kedungwaru Desa Ketanon
No. Telp/HP : 082337369222
NIK : 3504031201900001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

JONI JUNAEDI

130_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karina Dyah Fatmawati
Alamat : Jalan Dusun Donorejo Rt 003 Rw 04 Kecamatan Kedungwaru
Desa Tapan
No. Telp/HP : 085606788436
NIK : 3504034307980003
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Karina Dyah Fatmawati

130_14
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muchammad Oding Setiawa
Alamat : Jalan Jl. Pahlawan Dusun Ketanon Rt 001 Rw 001 Kecamatan
Kedungwaru Desa Ketanon
No. Telp/HP : 081231329939
NIK : 3504030203970001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muchammad Oding Setiawa

130_15
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Iqbal Ansori
Alamat : Jalan Dusun Gondangsari Rt 004 Rw 02 Kecamatan
Sumbergempol Desa Jabalsari
No. Telp/HP : 08976443461
NIK : 3504100701000002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhamad Iqbal Ansori

130_16
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Laili Istinganah
Alamat : Jalan Desa Gendingan Dusun Khasan Anom Rt 003 Rw 01
Kecamatan Kedungwaru Desa Gendingan
No. Telp/HP : 081554684062
NIK : 3504035805960003
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nurul Laili Istinganah

130_17
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reni Septiana
Alamat : Jalan Jl. Pahlawan Dusun Kebonagung Rt 001 Rw 002 Kecamatan
Kedungwaru Desa Rejoagung
No. Telp/HP : 085784891266
NIK : 3504035009900001
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Reni septiana

130_18
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ririn Wulandari
Alamat : Jalan Dusun Tapan Rt 003 Rw 001 Kecamatan Kedungwaru Desa
Tapan
No. Telp/HP : 081703529808
NIK : 3504036411820004
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ririn wulandari

130_19
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wisnu Rizqi Nata Kurnia
Alamat : Jalan . Dusun Dusun Srigading Rt 002 Rw 001 Kecamatan
Kedungwaru Desa Plosokandang
No. Telp/HP : 085736935473
NIK : 3504032712950004
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

WISNU RIZQI NATA KURNIA

130_20
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zidna Nabilah
Alamat : Jalan Jln. Flamboyan Dusun Sumbersari Rt 002 Rw 002
Kecamatan Kedungwaru Desa Tunggulsari
No. Telp/HP : 085606662005
NIK : 3504035510980002
Tempat Penugasan : Kedungwaru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Zidna Nabilah

130_21
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ading Dwi Kusworo
Alamat : Jalan Raya Padangan Dusun Padangan Rt 03 Rw 02 Kecamatan
Ngantru Desa Padangan
No. Telp/HP : 085706061700
NIK : 3504040808890001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ADING DWI KUSWORO

140_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Khoiri
Alamat : Jalan _ Dusun Pakisrejo Rt 001 Rw 002 Kecamatan Ngantru Desa
Pakel
No. Telp/HP : 081511767404
NIK : 3504041412740001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AHMAD KHOIRI

140_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Saifudin
Alamat : Jalan Buntu Dusun Ngasbuntung Rt 001 Rw 007 Kecamatan
Ngantru Desa Banjarsari
No. Telp/HP : 085748360900
NIK : 3504041706750001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ARIF SAIFUDIN

140_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asrofik
Alamat : Jalan Dusun Pakel Rt 003 Rw 003 Kecamatan Ngantru Desa Pakel
No. Telp/HP : 081336387250
NIK : 3504040106710002
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ASROFIK

140_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mochtar Asyrofi
Alamat : Jalan Masjid Baitul Muttaqin Dusun Pojok Rt 011 Rw 04
Kecamatan Ngantru Desa Pojok
No. Telp/HP : 085755979229
NIK : 3504041008900001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MOCHTAR ASYROFI

140_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh.Fatkunada
Alamat : Jalan - Dusun Lemahduwur Rt 002 Rw 03 Kecamatan Ngantru
Desa Batokan
No. Telp/HP : 085645329680
NIK : 3504040606760003
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Moh.fatkunada

140_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Lutfi Ashar
Alamat : Jalan Jaan Pucunglor Dusun Pucunglor Rt 002 Rw 03 Kecamatan
Ngantru Desa Pucung Lor
No. Telp/HP : 085708085924
NIK : 3504042407960004
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Lutfi Ashar

140_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siska Khomiswati
Alamat : Jalan Dusun Pinggirsari Rt 003 Rw 02 Kecamatan Ngantru Desa
Pinggirsari
No. Telp/HP : 085784343878
NIK : 3504047103940001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SISKA KHOMISWATI

140_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suci Prastyoko
Alamat : Jalan Jl. Kridotani Dusun Besinan Rt 002 Rw 001 Kecamatan
Ngantru Desa Ngantru
No. Telp/HP : 085855748374
NIK : 3504042902720002
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUCI PRASTYOKO

140_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sunardi
Alamat : Jalan Jln. Budiman 1 Dusun Cakruk Rt 004 Rw 03 Kecamatan
Ngantru Desa Kepuhrejo
No. Telp/HP : 085746134636
NIK : 3504040207700001
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUNARDI

140_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vendra Dwiky Luqmana
Alamat : Jalan Raya Srikaton Dusun Karang Tengah Rt 022 Rw 010
Kecamatan Ngantru Desa Srikaton
No. Telp/HP : 085855234308
NIK : 3504040105990006
Tempat Penugasan : Ngantru

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

VENDRA DWIKY LUQMANA

140_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indah Sri Kusumastuti
Alamat : Jalan Punjul Dusun Tumpuk Rt 026 Rw 07 Kecamatan Karangrejo
Desa Punjul
No. Telp/HP : 081252410725
NIK : 3316124912880001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Indah Sri kusumastuti

150_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kafita Putri Puspita
Alamat : Jalan Raya Gedangan Dusun Gedangan Rt 001 Rw 002 Kecamatan
Karangrejo Desa Gedangan
No. Telp/HP : 085691274781
NIK : 3504084403970001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

KAFITA PUTRI PUSPITA

150_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lailatus Sahrul Mukaromah
Alamat : Jalan Denok Dusun Denok Rt 016 Rw 003 Kecamatan Karangrejo
Desa Jeli
No. Telp/HP : 085646747902
NIK : 3504085912960001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LAILATUS SAHRUL MUKAROMAH

150_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lola Fatmala Maelani
Alamat : Jalan Dusun Tamanan Rt 002 Rw 001 Kecamatan Karangrejo Desa
Sukowiyono
No. Telp/HP : 085608207609
NIK : 3504085005950001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

LOLA FATMALA MAELANI

150_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Retno Palupi
Alamat : Jalan Abdul Fattah Barat Dusun Bungur Rt 002 Rw 02 Kecamatan
Karangrejo Desa Bungur
No. Telp/HP : 0895321141671
NIK : 3504086301950001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Retno Palupi

150_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siska Tri Yanuarti
Alamat : Jalan Dusun Babadan Utara Rt 002 Rw 001 Kecamatan Karangrejo
Desa Babadan
No. Telp/HP : 085649054194
NIK : 3504084901910001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SISKA TRI YANUARTI

150_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Imroatul Khasanah
Alamat : Jalan Dusun Grogol Rt 003 Rw 01 Kecamatan Karangrejo Desa
Bungur
No. Telp/HP : 085231930257
NIK : 3504086710810004
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Siti Imroatul khasanah

150_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyitno
Alamat : Jalan Dusun Dsn Bodowaluh Rt 004 Rw 04 Kecamatan Karangrejo
Desa Sukowiyono
No. Telp/HP : 081331316263
NIK : 3504081010690003
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Suyitno

150_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuyun Wahyu Astutik
Alamat : Jalan Dusun Grenjeng Rt 002 Rw 02 Kecamatan Karangrejo Desa
Tulungrejo
No. Telp/HP : 085655917540
NIK : 3504085705790001
Tempat Penugasan : Karangrejo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yuyun Wahyu Astutik

150_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Achmad Hendro Hartono
Alamat : Jalan Rt 06 Rw 02 Dusun Krajan Rt 006 Rw 002 Kecamatan
Kauman Desa Bolorejo
No. Telp/HP : 081217490441
NIK : 3504050405830002
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

achmad hendro hartono

160_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Jaenuri
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 005 Rw 04 Kecamatan Kauman Desa
Pucangan
No. Telp/HP : 081235539116
NIK : 3504053003780001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Ahmad Jaenuri

160_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apriliani
Alamat : Jalan Jl. Ironggono Dusun Irongganan Rt 004 Rw 02 Kecamatan
Kauman Desa Panggungrejo
No. Telp/HP : 085790363494
NIK : 3504056104910001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

APRILIANI

160_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dirgo Yuswanto
Alamat : Jalan Dusun Bebekan Rt 001 Rw 003 Kecamatan Kauman Desa
Balerejo
No. Telp/HP : 081329768051
NIK : 3504053008680001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dirgo Yuswanto

160_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eko Yudi Santoso
Alamat : Jalan Jln.Kelud Dusun Boneng Rt 003 Rw 01 Kecamatan Kauman
Desa Sidorejo
No. Telp/HP : 085749191977
NIK : 3504052712770001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Eko yudi santoso

160_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elly Laylly
Alamat : Jalan Papandayan Lv Dusun Kalitumpang Rt 001 Rw 002
Kecamatan Kauman Desa Kauman
No. Telp/HP : 081335940281
NIK : 3504054808940002
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Elly Laylly

160_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fariha Af'Idati
Alamat : Jalan Dusun Patik Rt 003 Rw 009 Kecamatan Kauman Desa
Batangsaren
No. Telp/HP : 085258925696
NIK : 3504055303890003
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

FARIHA AF'IDATI

160_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyadi
Alamat : Jalan Dusun Dsn.Kebonduren Rt 003 Rw 03 Kecamatan Kauman
Desa Kates
No. Telp/HP : 0859171322159
NIK : 3504052907900001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mulyadi

160_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sulistyo
Alamat : Jalan Dusun Baran Rt 003 Rw 01 Kecamatan Kauman Desa
Jatimulyo
No. Telp/HP : 085649697512
NIK : 3504050308840002
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sulistyo

160_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wibawa Adi
Alamat : Jalan Jl. Pandansari No. 69 Dusun Krajan Rt 04 Rw 02 Kecamatan
Kauman Desa Batangsaren
No. Telp/HP : 082123482792
NIK : 3504050602700001
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

WIBAWA ADI

160_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuli Astutik
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 003 Rw 02 Kecamatan Kauman Desa
Pucangan
No. Telp/HP : 085735917772
NIK : 3504055707720002
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yuli Astutik

160_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunanik
Alamat : Jalan Rt 04 Rw 01 Dusun Kanigoro Rt 004 Rw 001 Kecamatan
Kauman Desa Banaran
No. Telp/HP : 085234700788
NIK : 3504054702740003
Tempat Penugasan : Kauman

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 7 s.d. 10 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Yunanik

160_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aris Wahyubudiono
Alamat : Jalan Jln Dusun Bakalan Dusun Bakalan Rt 001 Rw 002
Kecamatan Gondang Desa Jarakan
No. Telp/HP : 085755016144
NIK : 3504091404950003
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ARIS WAHYUBUDIONO

170_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Nurfitasari
Alamat : Jalan Rt 03 Rw 06 Dusun Sumber Desa Notorejo Dusun Sumber
Rt 003 Rw 06 Kecamatan Gondang Desa Notorejo
No. Telp/HP : 081234584440
NIK : 3504095609930001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dwi Nurfitasari

170_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edy Santoso
Alamat : Jalan Tiudan Dusun Krajan Rt 003 Rw 009 Kecamatan Gondang
Desa Tiudan
No. Telp/HP : 082132655165
NIK : 3504092004690001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Edy santoso

170_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jumiasri
Alamat : Jalan Desa.Sidomulyo Dusun Krajan Rt 008 Rw 03 Kecamatan
Gondang Desa Sidomulyo
No. Telp/HP : 081331815240
NIK : 3504095603790001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Jumiasri

170_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mevia Mufida Rahma
Alamat : Jalan Rejosari Dusun Dami Rt 002 Rw 02 Kecamatan Gondang
Desa Rejosari
No. Telp/HP : 085732954527
NIK : 3504095007990001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MEVIA MUFIDA RAHMA

170_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Lutfi Alfan
Alamat : Jalan Dusun Dami Rt 002 Rw 02 Kecamatan Gondang Desa
Rejosari
No. Telp/HP : 085258246503
NIK : 3504092102870001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MOHAMMAD LUTFI ALFAN

170_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Kumaidiyah
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 01 Kecamatan Gondang Desa
Sidem
No. Telp/HP : 085331739294
NIK : 3504095308790002
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SITI KUMAIDIYAH

170_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sophie Miranda
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 02 Kecamatan Gondang Desa
Macanbang
No. Telp/HP : 088217150771
NIK : 3504094107990025
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sophie Miranda

170_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sumari
Alamat : Jalan Purwosejati Dusun Kleben Rt 003 Rw 08 Kecamatan
Gondang Desa Tiudan
No. Telp/HP : 085546927226
NIK : 3504092508760001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sumari

170_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutrisno
Alamat : Jalan Dusun Krajan Dusun Dusun Krajan Rt 001 Rw 02
Kecamatan Gondang Desa Kiping
No. Telp/HP : 081216643075
NIK : 3504092604750001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUTRISNO

170_10
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyani
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 01 Kecamatan Gondang Desa
Jarakan
No. Telp/HP : 081230154171
NIK : 3504090406680002
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SUYANI

170_11
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vrisca Dwi Wulandari
Alamat : Jalan Dusun Krajan Rt 001 Rw 01 Kecamatan Gondang Desa
Macanbang
No. Telp/HP : 081548943563
NIK : 3504095805970002
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

VRISCA DWI WULANDARI

170_12
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wulan Yuni Yanawati
Alamat : Jalan Gang Niaga Dusun Krajan Rt 002 Rw 002 Kecamatan
Gondang Desa Gondang
No. Telp/HP : 085737438655
NIK : 3504096507900001
Tempat Penugasan : Gondang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

WULAN YUNI YANAWATI

170_13
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bayu Krisna Dwi Yahya
Alamat : Jalan Dusun Bantengan Rt 001 Rw 005 Kecamatan Pagerwojo
Desa Mulyosari
No. Telp/HP : 085785529932
NIK : 3504061208960001
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Bayu krisna dwi yahya

180_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedi Dirhamto
Alamat : Jalan Desa Wonorejo Dusun Boro Rt 001 Rw 06 Kecamatan
Pagerwojo Desa Wonorejo
No. Telp/HP : 085334771662
NIK : 3504062602900003
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

DEDI DIRHAMTO

180_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gunawan
Alamat : Jalan Dusun Sendang Bedog Rt 002 Rw 08 Kecamatan Pagerwojo
Desa Samar
No. Telp/HP : 085731300665
NIK : 3504060404970002
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Gunawan

180_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jaelani Anwar
Alamat : Jalan Dusun Gempol Rt 002 Rw 02 Kecamatan Pagerwojo Desa
Kedungcangkring
No. Telp/HP : 082231756386
NIK : 3504061202700002
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Jaelani anwar

180_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marjuni
Alamat : Jalan Dusun Surjo Rt 005 Rw 003 Kecamatan Pagerwojo Desa
Gondanggunung
No. Telp/HP : 081235843300
NIK : 3504060911820001
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Marjuni

180_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mustajib
Alamat : Jalan No 79 Dusun Jati Rt 004 Rw 07 Kecamatan Pagerwojo Desa
Kedungcangkring
No. Telp/HP : 082143022807
NIK : 3504061910730001
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUSTAJIB

180_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nia Febriani Tri Mujianingrum
Alamat : Jalan Dusun Pabyongan Rt 001 Rw 003 Kecamatan Pagerwojo
Desa Mulyosari
No. Telp/HP : 085755153968
NIK : 3504065102000003
Tempat Penugasan : Pager Wojo

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nia Febriani Tri Mujianingrum

180_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aan Sugianto
Alamat : Jalan Jalan Raya Geger Penampian Dusun Tumpakpring Rt 001 Rw
001 Kecamatan Sendang Desa Geger
No. Telp/HP : 082247540049
NIK : 3504070706810001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

AAN SUGIANTO

190_01
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arik Setyawan
Alamat : Jalan Jalan Tambibendo Dusun Tambibendo Rt 002 Rw 001
Kecamatan Sendang Desa Geger
No. Telp/HP : 082234624951
NIK : 3504070803850001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

arik setyawan

190_02
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dani Prillio Ridho Basmalla
Alamat : Jalan Jl Mundu Dusun Kedungbendo Rt 02 Rw 02 Kecamatan
Boyolangu Desa Kepuh
No. Telp/HP : 081335736086
NIK : 3504031504920002
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dani prillio ridho basmalla

190_03
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eris Diya Wardani
Alamat : Jalan Tenggong Road Dusun Candi Rt 001 Rw 002 Kecamatan
Sendang Desa Talang
No. Telp/HP : 085739507116
NIK : 3504077007940003
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Eris Diya Wardani

190_04
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fauzi Ro'Ansyah
Alamat : Jalan 0 Dusun Gledug Rt 003 Rw 002 Kecamatan Sendang Desa
Sendang
No. Telp/HP : 081357583948
NIK : 3504083006960001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Fauzi Ro'ansyah

190_05
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Retno Dianingsih
Alamat : Jalan Dusun Sukorejo Rt 004 Rw 01 Kecamatan Sendang Desa
Tugu
No. Telp/HP : 085331862755
NIK : 3504075101870001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RETNO DIANINGSIH

190_06
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riska Fitria Karuniawati
Alamat : Jalan Dusun Nglurup Rt 02 Rw 01 Kecamatan Sendang Desa
Nglurup
No. Telp/HP : 085645834940
NIK : 3504076103940001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

RISKA FITRIA KARUNIAWATI

190_07
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Slamet
Alamat : Jalan Jalan Raya Argo Wilis Dusun Sendang Rt 001 Rw 01
Kecamatan Sendang Desa Sendang
No. Telp/HP : 081259164755
NIK : 3504070607720002
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SLAMET

190_08
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tomy Pinda Dwijayanto
Alamat : Jalan Dusun Krosok Rt 001 Rw 03 Kecamatan Sendang Desa
Krosok
No. Telp/HP : 082257575924
NIK : 3504070401970001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

TOMY PINDA DWIJAYANTO

190_09
 SURAT PERNYATAAN MENGINAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Windarti Ningsih
Alamat : Jalan Desa Picisan Dusun Genuk Rt 002 Rw 01 Kecamatan
Sendang Desa Picisan
No. Telp/HP : 085655685700
NIK : 3504076604870001
Tempat Penugasan : Sendang

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Sensus Sampel
Long Form Sensus Penduduk 2020 selama empat hari di terhitung mulai tanggal 11 s.d. 14 Mei
2022. Selama mengikuti kegiatan saya bersedia untuk MENGINAP dan MENGIKUTI tata
tertib yang ditetapkan oleh Panitia BPS Kabupaten Tulungagung.

Apabila saya tidak dapat mengikuti kegiatan selama dan saya melakukan pelanggaran terhadap
tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh
BPS Kabupaten Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, 6 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Windarti Ningsih

190_10