FORMULIR

PERMOHONAN REKOMENDASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUMARSONO
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Dsn. Sumberkembar Rt 004 Rw 007 Desa Wonodadi
Kec. Kutorejo
4. Nomor KTP : 3516101404760001
5. Nomor Telp. : 082232360164
6. Bertindak atas nama : Diri Sendiri
Selaku penanggungjawab kegiatan, dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi
pelaksanaan kegiatan berikut:
1. Nama Kegiatan : Hajatan Khitanan
2. Hari Kegiatan : Senin – Selasa
3. Tanggal Kegiatan : 26 – 27 Juli 2021
4. Waktu Kegiatan : 08.00 – selesai
5. Tempat Kegiatan : Dsn. Sumberkembar Rt 004 Rw 007 Desa Wonodadi
Kec. Kutorejo
6. Kapasitas Lokasi Kegiatan : 10 x 50 Meter
7. Jumlah Peserta Kegiatan : 150 Orang
8. Zona PPKM Mikro : Hijau
Kami bersedia untuk mematuhi rekomendasi SATGAS COVID-19 Kecamatan Kutoejo dan
apabila dalam pelaksanaan kegiatan di atas tidak sesuai dengan rekomendasi SATGAS
COVID-19 Kecamatan Kutorejo, maka pelaksanaan kegiatan ini bersedia untuk dibubarkan.
Demikian formulir ini kami isi dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Selanjutnya mohon dapatnya diterbitkan Rekomendasi Pelaksanaan
Kegiatan dimaksud.

Mengetahui, Kutorejo, 02 Juli 2021

Kepala Desa Wonodadi PEMOHON

MISKAN SUMARSONO