YAYASAN FATKHUL MUIN ALI MASYKUR

PONDOK PESANTREN FATKHUL MUIN ALI MASYKUR

Jl. Dieng Km. 05 Dsn. Bumen, Kel. Bumirejo, Kec. Mojotengah, Kab. Wonosobo 56351
SK KEMENKUMHAM : AHU-0026921.AH.01.12. Tahun 2015, NSPP : 510033070103
Email: fatkhulmuinalimasykur@gmail.com Telpon: 082223888060

SURAT PERMOHONAN
IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA

Kepada Yth ;
Bapak Bupati Kabupaten Wonosobo
Di ,-
Tempat

1. Identitas Lembaga Pelatihan

Nama lembaga
Alamat lembaga
Jenis pelatihan
Fasilitas pelatihan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama penanggung jawab
Alamat penanggung jawab
Nomor HP
: LPK Fatkhul Muin Ali Masykur
: Dusun Bumen Rt 02 Rw 02 Bumirejo, Mojotengah,
Wonosobo
: Pelatihan Komputer dan Desaign Grafis
: 1. Ruang yang nyaman
2. Lokasi yang representatif
3. Tenaga pengajar dengan kualifikasi tersertifikasi
: Zaki Ainul Yaqin S.Sos
: Dusun Bumen Rt 02 Rw 02 Bumirejo, Mojotengah,
Wonosobo
: 082223888060

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami
bersedia dicabut Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) dan atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wonosobo, 05 September 2022

Yang Menyatakan

Zaki Ainul Yaqin S.Sos

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
 YAYASAN FATKHUL MUIN ALI MASYKUR
PONDOK PESANTREN FATKHUL MUIN ALI MASYKUR
Jl. Dieng Km. 05 Dsn. Bumen, Kel. Bumirejo, Kec. Mojotengah, Kab. Wonosobo 56351
SK KEMENKUMHAM : AHU-0026921.AH.01.12. Tahun 2015, NSPP : 510033070103
Email: fatkhulmuinalimasykur@gmail.com Telpon: 082223888060

Nama : Zaki Ainul Yaqin S.Sos

NIK : 33071114039100002
Alamat : Dusun Bumen Rt 02 Rw 02 Bumirejo, Mojotengah,
Wonosobo
Nomor HP : 082223888060

Menyatakan :
1. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin pendirian Lembaga
Pelatihan Kerja (LPK) adalah benar dan sesuai dengan aslinya
2. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar,
sayabersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang
berlaku dandicabut ijin usahanya.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Wonosobo, 05 September 2022

Yang Menyatakan

Zaki Ainul Yaqin S.Sos