Surat Pernyataan Rkam Save As

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TOMPOBULU
( YAPIT )
MI YAPIT LEMBANGBU’NE
KELURAHAN CIKORO KECAMATAN TOMPOBULU KABUPATEN GOWA
Jln. Lembang bu’ne Kel.Cikoro Kecamatan Tompobulu Kabupaten Gowa Kode Pos. 92175
Nomor : Mi.21.06.059/PRPSL/003/V/2021 Gowa, 25 Juni 2021

Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Proposal Permohonan
Bantuan Ruang Kelas Baru (RKB) Pada MIS
Kepada Yth.
Kementerian Agama Republik Indonesia
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Armin Yusuf. S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Yapit Lembangbu’ne
Alamat : Garing, Desa Garing, Kec. Tompobulu Kab. Gowa
Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan RKB Madrasah.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sebagai berikut :
1. Profil Madrasah;
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. Rekomendasi dari Kanwil Kemenag Propinsi/Kantor Kemenag
Kab/Kota; dan
4. Dokumen Pendukung (Sertifikat tanah, Foto lokasi, daftar prestasi
madrasah/siswa dll.)
Besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat menyetujui permohonan ini.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalam,
Kepala Madrasah
Armin Yusuf, S.Pd.I

( YAPIT )
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN BANTUAN DALAM BENTUK
TUNAI/BARANG SERTA MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN
TAHUN ANGGARAN 2021
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Armin Yusuf, S.Pd.I

NIP : 19720120 200710 1 003
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Yapit Lembangbu’ne
Alamat Madrasah : Lembangbu’ne, Kel. Cikoro, Kec. Tompobulu, Kab. Gowa
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima

dan melaksanakan bantuan dalam bentuk uang tunai/barang serta menyusun
laporan pelaksanaan bantuan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan
yang ditetapkan oleh Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan
Madrasah dan ketentuan yang berlaku, apabila ditetapkan melalui Surat
Keputusan Dirjen Pendis sebagai penerima bantuan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Gowa, 25 Juni 2021
Kepala Madrasah,
MI Yapit Lembangbu’ne
Armin Yusuf, S.Pd.I

( YAPIT )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Armin Yusuf, S.Pd.I
Jabatan : Kepala MI Yapit Lembangbu’ne
Alamat : Garing, Desa Garing , Kecamatan Tompobulu Kab. Gowa
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah tersebut di atas mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia di tuntut penggantian kerugian Negara di maksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah di simpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Lembangbu’ne 02 Maret 2018
Kepa[a Madrasah
,-
Armin Yusuf, S.Pd.I

Nip. 19720120 200710 1 003
( YAPIT )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
N a m a Madrasah : MI Yapit Lembangbu’ne

Alamat Madrasah : Lembangbu’ne, Kel. Cikoro Kec. Tompobulu Kab. Gowa
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah penerima Bantuan Operasional
Sekolah tahun 2018 Menyatakan bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah di bayar lunas kepada yang
berhak menerimanya;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah di
laksanakan;
3. Bersedia untuk di lakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah;
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Lembangbu’ne 02 Maret 2018
Kepa[a Madrasah
,-
Armin Yusuf, S.Pd.I

Nip. 19720120 200710 1 003
( YAPIT )
SURAT PENYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Nama ( YAPIT
: Armin )
Yusuf, S.Pd.I
KELURAHAN CIKORO KECAMATAN
Jabatan TOMPOBULU
: Kepala Madrasah KABUPATEN GOWA
Alamat : Garing, Desa Garing, Kec. Tompobulu, Kab. Gowa
Berdasarkan kuintasi bukti penerimaan No. 43. tanggal 29 November 2016 yang disahkan
oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan
Operasional Sekolah tahun 2016 dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran, SK Kepala
Madrasah dan dokumen lainnya, telah kami simpan di madrasah sebagai bahan laporan
pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum.
Demikina surat penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Lembangbu’ne 30
Desember 2016
Kepa[a Madrasah
Armin Yusuf, S.Pd.I

Nip. 19720120 200710 1 003
( YAPIT )
PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

Nama : Armin Yusuf, S.PdI
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Garing, Desa Garing, Kec.Tompobulu Kab. Gowa
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Opersional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka

mendukung operasional Madrasah dan tidak untuk keperluam Pribadi,
2. Penggunaan belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No Waktu Penerimaan Penggunaan Sisa Dana

( Rp ) ( Rp )
1. Tahap I 29.200.000,- 29.200.000,-
2. Tahap II 29.200.000,- 29.200.000,-
3. Tahap III 26.800.000,- 26.800.000,-
4. Tahap IV 27.200.000,- 27.200.000,-
Jumlah 112.400.000- 112.400.000-
3. Apa bila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sansi administrasi dan /atau di tuntut ganti
rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4. Dalam hal tertapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke akan menyetor ke
rekening kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lembangbu’ne, 30 Desember
2016
Kepa[a Madrasah
Armin Yusuf, S.Pd.I

Nip. 19720120 200710 1 003
( YAPIT )
Nomor : Mi.21.06.059/21/II/2020
Lampiran :
Hal : Usulan Pengajuan Nomor Surat
Kepada YTH.
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen Kementerian agama Kabupaten Gowa
Di-
Tempat
Assalamu alaikum Wr. Wb.
Dengan Hormat,
Dengan senantiasa memohon Ridho Allah SWT, Teriring salam dan salawat atas
Jujungan Nabi Muhammad SAW semoga segala aktivitas kita bernilai Ibadah, Amin.
Sebagai Prasarat pencairan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) tahun 2020,
diperlukan SK PPK Penerima Bantuan Operasional Sekolah, Olehnya itu, Kami memohon
untuk penerbitan Nomor Surat PPK. Sebagai kelengkapan Surat ini, kami ajukan :
1. Nomor Surat : Mi.21.06.059/021/II/2020

Tanggal : 08 Pebruari 2020
2. SK Kemenhumkam : AHU-0010797.AH.01.04.Tahun 2016

Tanggal : 25 Pebruari 2016
Demikian Surat Ajuan ini kami sampaikan untuk dipergunakan seperlunya dan kami
ucapkan banyak Terima kasih.
Lembangbu’ne, 08 Pebruari 2020
Kepala Madrasah
Armin Yusuf, S.Pd.I

Nip. 19720120 200710 1 003

Surat Pernyataan Rkam Save As

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Surat Pernyataan Rkam Save As

Diunggah oleh

Hak Cipta:

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM TOMPOBULU

Nomor : Mi.21.06.059/PRPSL/003/V/2021 Gowa, 25 Juni 2021

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan RKB Madrasah.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Armin Yusuf, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Armin Yusuf, S.Pd.I

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Gowa, 25 Juni 2021

Armin Yusuf, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah di simpan

Lembangbu’ne 02 Maret 2018

Armin Yusuf, S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

N a m a Madrasah : MI Yapit Lembangbu’ne

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Lembangbu’ne 02 Maret 2018

Armin Yusuf, S.Pd.I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikina surat penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Armin Yusuf, S.Pd.I

PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Opersional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka

No Waktu Penerimaan Penggunaan Sisa Dana

Armin Yusuf, S.Pd.I

Assalamu alaikum Wr. Wb.

1. Nomor Surat : Mi.21.06.059/021/II/2020

2. SK Kemenhumkam : AHU-0010797.AH.01.04.Tahun 2016

Lembangbu’ne, 08 Pebruari 2020

Armin Yusuf, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai