YAYASAN AL-MUTTAQIEN

MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM

TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang

Nomor : 063/MTs.DH/S.Us/04/08/III/2021
Lampiran : 1 bundel
Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada RA/Madrasah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Subang
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian tunjangan insentif bagi guru bukan
pegawai negeri sipil pada RA / Madrasah, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah 3 ( Orang )
guru tetap yang bertugas pada RA / madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir.

Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar guru tetap
kami.

Demikian, atas perhatian Bapak / Ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Madrasah
MTs DARUL HIKAM BINONG

Mahmudin Kosasih, S.Pd

NUPTK. 8940754655200012
 YAYASAN AL-MUTTAQIEN
MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM
TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang

Format 2
Lampiran Surat Usulan Kepala Madrasah

DAFTAR USULAN CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN PNS
PADA MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM BINONG TAHUN 2020

Nomor dan
Tempat, Tanggal SK Mengajar
N Bidang Beban Kerja
Nama Tangal NUPTK L/P Pengangkatan pada
o Study Keseluruhan
Lahir sebagai guru satminkal
tetap
MTs.Daru
Fauziah, Subang, 28 306076766722000 001/YPI-DH/SK- Bahasa
1 P GTY/VII/2008
l Hikam 28 JTM
S.Pd. Juli 1989 3 Inggris
Binong
MTs.Daru Bahasa
Mufti Subang,  21 001/YAQIEN/SK-
2 7912610094084 L GTY/VII/2017
l Hikam Indonesi 36 JTM
Kholil,S.Pd. April 1991 Binong a
Mubtadi Subang, 19 MTs.Daru Seni
001/YAQIEN/SK-
3 5931290076085 L GTY/VII/2017
l Hikam 15 JTM
Abas, S.Pd. Juni 1993 Binong Budaya

Subang, 03 April 2021

Kepala Madrasah,

MAHMUDIN KOSASIH, S.Pd.

NIP. -
 YAYASAN AL-MUTTAQIEN
MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM
TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang
 YAYASAN AL-MUTTAQIEN
MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM
TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Fauziah, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Subang, 28 Juli 1989
Tempat Tugas : MTs.Darul Hikam Binong
RA / Madrasah : MTs.Darul Hikam Binong
Alamat : Jl.Raya Binong No.29 Ds.Binong
Nomor Telepon : 081321074947

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru satuan pendidikan tersebut diatas sebagai Guru Kelas/Mata pelajaran Sejarah
Bahasa Inggris) dengan beban kerja 28 JTM/minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Subang, 03 April 2021

Pembuat Pernyataan,

Fauziah, S.Pd
 YAYASAN AL-MUTTAQIEN
MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM
TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mufti Kholil, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Subang, 21 April 1991
Tempat Tugas : MTs.Darul Hikam Binong
RA / Madrasah : MTs.Darul Hikam Binong
Alamat : Jl.Raya Binong No.29 Ds.Binong
Nomor Telepon : 081283302440

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru satuan pendidikan tersebut diatas sebagai Guru Kelas/Mata pelajaran Bahasa
Indonesia dengan beban kerja 36 JTM/minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Subang, 03 April 2021

Pembuat Pernyataan,

Mufti Kholil, S.Pd

 YAYASAN AL-MUTTAQIEN
MADRASAH TSANAWIYAH DARUL HIKAM
TERAKREDITASI “A” BAN-S/M No : 02.00/111/BAP-SM/SK/X/2015
Alamat : Jl. Raya Binong No. 29 Ds. Binong Kec. Binong Kab.Subang

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mubtadi Abas, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Subang, 19 Juni 1993
Tempat Tugas : MTs.Darul Hikam Binong
RA / Madrasah : MTs.Darul Hikam Binong
Alamat : Jl.Raya Binong No.29 Ds.Binong
Nomor Telepon : 089517876323

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai guru satuan pendidikan tersebut diatas sebagai Guru Kelas/Mata pelajaran Seni Budaya
dengan beban kerja 15 JTM/minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Subang, 03 April 2021

Pembuat Pernyataan,

Mubtadi Abas, S.Pd.