LAMPIRAN 01 A

YAYASAN HIDAYATUDDINIYYAH

MA AL MUBAROK NGARINGAN
Jl. Raya Blora Ds Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab. Grobogan 58193

Nomor : 171/MA.MBR/C/IV/2020 30 April 2020

Lamp : 1 Berkas
Hal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi BGPNS RA/madrasah

Kcpada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan

Di Grobogan

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian tunjangan insentif bagi guru
bukan pegawai negeri sipil pada RA/ Madrasah, maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah 4 ( empat ) guru tetap yang bertugas pada RA/madrasah kami sebagaimana daftar
usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan
adalah benar benar guru tetap kami.

Demikian, atas perhatian Bapak kami sampaikan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Kepala Madrasah

Ahmad Muhtar, S.H

NIP. -
 LAMPIRAN 01 B

No Nama Lengkap Tanpa Tempat NPK No dan Tanggal Satminkal Bidang study Beban
Gelar Tgl Lahir SK Pertama Kerja 1
Guru Minggu
(JTM)
1 Iftakhul Farokhil Anam Grobogan, 3239763664110 MA Al Mubarok Al Quran Hadis 16
7 September 043 11/NGR/YH/VII/2
1985 006
2 Endang Setyo Wahyuningsih Grobogan, 7539760661210 13/NGR/YH/VII/2 MA Al Mubarok Ekonomi 36
7 Februari 132 008
1982
3 Anik Astutik Grobogan, 889093015200502/NGR/YH/VII/2 MA Al Mubarok Sosiologi 30
3 Februari 010
1989
4 Evi Yulianawati Grobogan, 489026018406902/NGR/YH/VII/2 MA Al Mubarok Bahasa 30
6 April 1989 010 Indonesia

Ngaringan, April 2020

Kepala Madrasah

Ahmad Muhtar, S.H

NIP. -
 LAMPIRAN 02 A

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan April tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Iftakhul Farokhil Anam

Tempat Tanggal lahir : Grobogan, 7 September 1985

Alamat : Dusun Doro RT 1 RW 3 Desa Tanjungsari, Kec. Kradenan, Kab. Grobogan

Tempat Tugas : MA Al Mubarok Ngaringan

Alamat : Jl. Raya Blora Ds. Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab. Grobogan 58193

No Telp :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah guru bukan PNS yang benar benar aktif
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Al Quran Hadist, saya aktif melaksanakan
tugas mengajar di MA dengan beban kerja
16 JTM/ Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk mengembalikan bantuan yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngaringan, 30 April 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

Iftakhul Farokhil Anam

 LAMPIRAN 02 A

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan April tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Endang Setyo Wahyuningsih

Tempat Tanggal lahir : Grobogan, 7 Februari 1982

Alamat : Dusun Pangkalan RT 3 RW 3 Desa Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab.

Grobogan

Tempat Tugas : MA Al Mubarok Ngaringan

Alamat : Jl. Raya Blora Ds. Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab. Grobogan 58193

No Telp :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah guru bukan PNS yang benar benar aktif
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran ekonomi, saya aktif melaksanakan tugas
mengajar di MA dengan beban kerja
36 JTM/ Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk mengembalikan bantuan yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngaringan, 30 April 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

Endang Setyo Wahyuningsih

 LAMPIRAN 02 A

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan April tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Anik Astutik

Tempat Tanggal lahir : Grobogan, 3 Februari 1989

Alamat : Dusun Dagangan RT 3 RW 3 Desa Dapurno, Kec. Wirosari, Kab. Grobogan

Tempat Tugas : MA Al Mubarok Ngaringan

Alamat : Jl. Raya Blora Ds. Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab. Grobogan 58193

No Telp :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah guru bukan PNS yang benar benar aktif
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran sosiologi, saya aktif melaksanakan tugas
mengajar di MA dengan beban kerja
30 JTM/ Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk mengembalikan bantuan yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngaringan, 30 April 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

Anik Astutik
 LAMPIRAN 02 A

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Pada hari ini Kamis tanggal 30 bulan April tahun dua ribu dua puluh, saya yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Evi Yulianawati

Tempat Tanggal lahir : Grobogan, 6 April 1989

Alamat : Dusun Pengkol RT 1 RW 5 Desa Dapurno, Kec. Wirosari, Kab. Grobogan

Tempat Tugas : MA Al Mubarok Ngaringan

Alamat : Jl. Raya Blora Ds. Ngaringan, Kec. Ngaringan, Kab. Grobogan 58193

No Telp :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah guru bukan PNS yang benar benar aktif
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Indonesia, saya aktif melaksanakan
tugas mengajar di MA dengan beban kerja
30 JTM/ Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, jika dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk mengembalikan bantuan yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngaringan, 30 April 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

Evi Yulianawati