KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSPEKTORAT JENDERAL
Gd. Cawang Kencana Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Jakarta Timur 13630
Tlp. (021) 3103591 Fax. (021) 3103614 Laman : http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ATAS DATA BNBA PENERIMA BANTUAN

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tagan di bawah ini:

1. Nama : Bpk. DEDI ERWANSYAH

NIK. :
Jabatan : LURAH CEMPEDAK
Alamat : CEMPEDAK

2. Nama : M. SYARIF
NIK. : 1803020707760004
Jabatan : Operator Siks-NG
Alamat : CEMPEDAK

3. Nama : Novika Asiska,S.Tr.Keb

NIK. : 1803105611930005
Jabatan : Pendamping Sosial PKH Kec. Kotabumi
Alamat : Jalan Rajawali No.18 RT 05/ RW 05 Kel. Kotabumi Ilir

Berdasarkan verifikasi yang telah dilakukan atas data BNBA Penerima Bantuan PKH, kriteria
“3a_KPM sembako-BPNT ganda “, di Kelurahan Cempedak Kecamatan Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara, dapat kami sampaikan hasil verifikasi sebagai berikut:
No. Kriteria Jumlah
1. Jumlah KPM pada BNBA
2. Jumlah KPM dapat diverifikasi
3. Jumlah KPM tidak dapat diverifikasi
4. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin
Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin masuk
5. Usulan DTKS daerah
Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin tidak masuk
6. Usulan DTKS daerah
7. Jumlah KPM tidak memenuhi Kriteria Fakir Miskin
Rincian BNBA atas status KPM terlampir.

Kriteria Fakir Miskin yang digunakan dalam proses verifikasi mengacu pada ketentuan yang
berlaku dan telah disepakati bersama antara pengurus Desa/Kelurahan, RW, RT dan
Pendamping Sosial.
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pihak Yang Menyepakati,

Kepala/ Aparat Desa Pendamping

. DEDY ERWANSYAH NOVIKA ASISKA, S.Tr.Keb

Nip. 197612132009031001
Operator SIKS-NG,

M.SYARIF.
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
INSPEKTORAT JENDERAL
Gd. Cawang Kencana Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Jakarta Timur 13630
Tlp. (021) 3103591 Fax. (021) 3103614 Laman : http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ATAS DATA BNBA PENERIMA BANTUAN

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tagan di bawah ini:

3. Nama : Bpk. DEDI ERWANSYAH

NIK. :
Jabatan : LURAH CEMPEDAK
Alamat : CEMPEDAK

4. Nama : M. SYARIF
NIK. : 1803020707760004
Jabatan : Operator Siks-NG
Alamat : CEMPEDAK

3. Nama : Novika Asiska,S.Tr.Keb

NIK. : 1803105611930005
Jabatan : Pendamping Sosial PKH Kec. Kotabumi
Alamat : Jalan Rajawali No.18 RT 05/ RW 05 Kel. Kotabumi Ilir

Berdasarkan verifikasi yang telah dilakukan atas data BNBA Penerima Bantuan PKH, kriteria
“1b_KPM BPNT tidak terdaftar DTKS “, di Kelurahan Cempedak Kecamatan Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara, dapat kami sampaikan hasil verifikasi sebagai berikut:
No. Kriteria Jumlah
1. Jumlah KPM pada BNBA
2. Jumlah KPM dapat diverifikasi
3. Jumlah KPM tidak dapat diverifikasi
4. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin
Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin masuk
5. Usulan DTKS daerah
Jumlah KPM Memenuhi Kriteria Fakir Miskin tidak masuk
6. Usulan DTKS daerah
7. Jumlah KPM tidak memenuhi Kriteria Fakir Miskin
Rincian BNBA atas status KPM terlampir.

Kriteria Fakir Miskin yang digunakan dalam proses verifikasi mengacu pada ketentuan yang
berlaku dan telah disepakati bersama antara pengurus Desa/Kelurahan, RW, RT dan
Pendamping Sosial.
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pihak Yang Menyepakati,

Kepala/ Aparat Desa Pendamping

. DEDY ERWANSYAH NOVIKA ASISKA, S.Tr.Keb

Nip. 197612132009031001
Operator SIKS-NG,

M.SYARIF.