YAYASAN “NUURUL ALAM” NARINGGUL

SMP NARINGGUL
NSS : 202020627265 / NIS : 202650 / NPSN: 69728616
Sekretariat : Jl. Raya Cikelat KM. 05 Cisolok Kp. Naringgul RT 06/07 Ds. Karang Papak Kec.
Cisolok Kab. Sukabumi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WATI RAHMAWATI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala MI Assalam Riyadhul Jannah
Bertindak Untuk dan Atas Nama : MIS Assalam Riyadhul Jannah
Alamat : Jl. Gotong Royong Rt. 02/06 Ds. Cogreg
Kec. Parung Kab. Bogor
Nomor KTP : 3201375204640010
Telepon/HP/Fax : 085219381968
Email :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tidak ada PUNGUTAN DAN ATAU MEMBERIKAN SESUATU (UANG, BARANG DLL)
DARI DAN KE PIHAK PEGAWAI DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA
BARAT SELAMA PROSES PERMOHONAN BANTUAN, PENETAPAN PENJABARAN,
PENCAIRAN DAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH. Bila terjadi pungutan
maka AKAN MELAPORKANNYA KEPADA PIHAK YANG BERWAJIB.
2. Semua DOKUMEN yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan
pencairan adalah ASLI tidak ada satupun DOKUMEN yang PALSU atau
DIPALSUKAN, jika ada DOKUMEN yang PALSU atau DIPALSUKAN oleh saya, maka
saya siap mempertanggungjawabkannya di depan HUKUM.
3. Akan membuat LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA
HIBAH setelah dananya selesai dipergunakan sesuai PERUNTUKAN, dengan
memberikan copy laporannya kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dan
BPKAD Provinis Jawa Barat

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

Parung, 29 Oktober 2019

Penerima Belanja Hibah,

WATI RAHMAWATI, S.Pd.I