DEWAN PENGURUS DAERAH

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

(District Board Council of Indonesia Mosque Youth Assembly)

KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat : Jl. Gatot Mangunpraja Nagrak HP. 085659222160 Cianjur 43211 e-mail : bkprmi.cianjur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Dadang Sugianto,SH.I

Nomor KTP Pimpinan/Ketua Lembaga: 3203012711860003

Alamat Sesuai KTP : Kp Kubang Desa Sukasari Rt/Rw 001/004
Kec Cilaku Kab Cianjur
Badan/Lembaga : DPD BKPRMI Kab CIANJUR
Jabatan : Ketua Umum DPD BKPRMI Kab Cianjur
Alamat Lembaga : Jln Gatot MangunPraja Rt/Rw 004/004 Desa Nagrak
kec Cianjur Kab Cianjur
Telepon/HP/Fax : 085659222160
Email : bkprmicianjur@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barang dll) dari dan ke pihak
pegawai di lingkungan Biro Kesejahteran Rakyat selama proses permohonan bantuan,
penetapan penjabaran, pencairan dan realisasi penggunaan dana hibah, bila terjadi
pungutan maka akan melaporkannya kepada pihak berwajib.
2. Semua dokumen yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan
pencairan adalah valid tidak ada satupun dokumen yang palsu atau dipalsukan, jika ada
dokumen yang palsu atau dipalsukan oleh saya, maka saya siap
mempertanggungjawabkannya di depan hukum.
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana hibah setelah
dananya selesai dipergunakan sesuai peruntukkan, dengan memberikan copy
laporannya kepada Biro Kesejahteran Rakyat
4. Sanggup menyediakan anggaran pendamping untuk menyelesaikan kegiatan yang
telah diajukan sesuai dengan permohonan bantuan hibah apabila dana belanja hibah
yang berasal dari APBD Provinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2022 tidak mencukupi
sebagaimana permohonan pencairan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

Bandung 11, November 2022

DPD BKPRMI Kab Cianjur

Dadang Sugianto,SH.I
Ketua Umum DPD BKPRMI Kab Cianjur