PEMERINTAH DESA SINDANGKERTA

KECAMATAN SINDANGKERTA
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor Jl. Raya Sindangkerta No. 132 Kode Pos 40563 Email : desasindangkerta011@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DESA SINDANGKERTA

Nomor : 141.1/06/SK/DS-2022

TENTANG
PEMBENTUKAN P3A “KAMBOJA”
DESA SINDANGKERTA KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT

KEPALA DESA SINDANGKERTA

Menimbang a. Bahwa untuk terlaksananya pelaksanaan Pembangunan Saluran Irigasi

Desa Sindangkerta, maka perlu diadakan Pembentukan P3A
“Kamboja”
b. Berdasarkan pertimbangan diatas maka dipandang perlu untuk
menerbitkan Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan P3A
“Kamboja”

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (

Lembaran Negara tahun 2004 nomor : 125, Tambahan lembaran
Negara nomor : 4437)sebagai mana telah beberapa kali diubah dan
terakhir dengan Undang-Undang nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintah daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
nomor 59, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4844)
2. Undang-Undang Nomor: 33 tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antar Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1999 nomor 126, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor: 4438)
3. Peraturan pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk dan Menetapkan P3A “Kamboja” Sebagai
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Cireang 2 di Desa
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat.

Kedua : Tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada dictum pertama adalah :

1. Membuat/Menyusun Perencanaan Kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Cireang 2 Desa Sindangkerta Kecamatan
Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat, baik Rencana
Anggaran Biaya ( RAB ) maupun waktu pelaksanaan.
2. Memberikan pengarahan dan pengawasan kepada
Pelaksanaan Pembangunan Saluran Irigasi Cireang 2 di Desa
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat.
3. Penggalangan Dana Partisipasi kepada masyarakat serta
membuat Laporan Hasil Pelaksanaan Tugas dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Desa dan BPD Desa
Sindangkerta.
 Ketiga : Melaksanakan evaluasi dan membuat laporan pertanggungjawaban
Pelaksanaan pembangunan Saluran Irigasi Cireang 2 di Desa
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat.

Keempat Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, sepanjang mengenai
teknis pelaksanaan, akan diatur dan ditetapkan kemudian dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

diadakan perubahan atau perbaikan apabila terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini.

PETIKAN : Disampaikan kepada masing-masing yang berkepentingan

untuk diketahui dan dilaksanakan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : SINDANGKERTA
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA DESA SINDANGKERTA

E L I

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Camat Kecamatan Sindangkerta

2. Yth. Ketua BPD Desa Sindangkerta
3. Arsip.
 PEMERINTAH DESA SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor Jl. Raya Sindangkerta No. 132 Kode Pos 40563 Email : desasindangkerta011@gmail.com

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA SINDANGKERTA

KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT.
TENTANG : PEMBENTUKAN P3A “ KAMBOJA “
DESA SINDANGKERTA KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT.
NOMOR : 141.1/06/SK/DS-2022

NO NAMA JABAT KETERANGAN

AN
1 KEPALA DESA PENANGGUNGJAWAB
2 SARIP HIDAYATULLOH KETUA
3 MUHAMAD IRSYAD SYAKIR SEKRETARIS
4 ROSAD SURYANA BENDAHARA
5 ABDUL JALAL TIM PERENCANA
6 SAMSUDIN S TIM PEMBELIAN BAHAN
7 JEJE TIM PELAKSANA
8 BADRI Anggota
9 IRWANUDIN TIM PENGAWAS

Ditetapkan di : SINDANGKERTA
Pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA DESA SINDANGKERTA

E L I
 LAMPIRAN KELENGKAPAN

1. DAERAH IRIGASI
( Kp. Sarimanggala RW 002 – Kp. Bojongjambu RW 006 Desa Sindangkerta Kecamatan
Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat )
2. NAMA P3A
( “ KAMBOJA “ )
3. LUAS AREAL
( 15 Ha )
4. SK KEPALA DESA
( Terlampir )
5. KEWENANGAN
( SWAKELOLA )
6. NO. HP. KEPALA DESA
( 0815 7374 8304 )
7. N0. HP. KETUA P3A
(0838 2188 2406 )
 KARTU TANDA PENGENAL ANGGOTA

1. KTP DAN KK KEPALA DESA SINDANGKERTA

2. KTP DAN KK KETUA

3. KTP DAN KK SEKRETARIS

4. KTP DAN KK BENDAHARA

5. KTP DAN KK TIM PERENCANA

6. KTP DAN KK TIM PEMBELIAN BAHAN

7. KTP DAN KK TIM PELAKSANA

8. KTP DAN KK ANGGOTA

9. KTP DAN KK PENGAWAS

 PEMERINTAH DESA SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Kantor Jl. Raya Sindangkerta No. 132 Kode Pos 40563 Email : desasindangkerta011@gmail.com

BERITA ACARA
Nomor : 542/ 51 /BA-SDK/I/2022

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

P3A KAMBOJA
DESA SINDANGKERTA KECAMATAN SINDANGKERTA
KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2022
Pada hari ini senin tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua bertempat di
Aula Desa Sindangkerta, Pemerintah Desa Sindangkerta bersama Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Sindangkerta, telah mengadakan musyawarah tentang Pembentukan Pengurus
P3A Kamboja Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun
2022.

Adapan musyawarah tersebut telah menghasilkan kesepakatan sebagai berikut :

1. Menetapkan susunan kepengurusan dan Anggota P3A Kamboja Desa

Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022.
2. Adapun susunan kepengurusan dan Anggota P3A Kamboja Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 adalah :

a. Penanggung Jawab : KEPALA DESA SINDANGKERTA

b. Ketua : SARIP HIDAYATULLOH
c. Sekretaris : MUHAMAD IRSYAD SYAKIR
d. Bendahara : ROSAD SURYANA
e. Tim Perencana : ABDUL JALAL
f. Tim Pembelian Bahan : SAMSUDIN S
g. Tim Pelaksana : JEJE
h. Anggota : BADRI
i. Tim Pengawas : IRWANUDIN

Untuk selanjutnya susunan kepengurusan dan anggota P3A Kamboja Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022, akan melalui Surat
Keputusan Kepala Desa Sindangkerta.

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sindangkerta, 03 Januari 2022

BPD Desa Sindangkerta Kepala Desa Sindangkerta

IDA WIDANINGSIH E L I
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN
P3A KAMBOJA

Pada hari ini minggu tanggal tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Aula Desa Sindangkerta, Pemerintah Desa Sindangkerta bersama Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Sindangkerta, telah mengadakan musyawarah tentang Pembentukan Pengurus
P3A Kamboja Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun
2022.

Adapun musyawarah tersebut telah menghasilkan kesepakatan sebagai berikut :

1. Menetapkan susunan kepengurusan dan Anggota P3A Kamboja Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022.
2. Adapun susunan kepengurusan dan Anggota P3A Kamboja Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 adalah :

a. Penanggung Jawab : KEPALA DESA SINDANGKERTA

b. Ketua : SARIP HIDAYATULLOH
c. Sekretaris : MUHAMAD IRSYAD SYAKIR
d. Bendahara : ROSAD SURYANA
e. Tim Perencana : ABDUL JALAL
f. Tim Pembelian Bahan : SAMSUDIN S
g. Tim Pelaksana : JEJE
h. Anggota : BADRI
i. Tim Pengawas : IRWANUDIN

Untuk selanjutnya susunan kepengurusan dan anggota P3A Kamboja Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022, akan melalui Surat
Keputusan Kepala Desa Sindangkerta.

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENGURUS
P3A KAMBOJA
Ketua Sekretaris

SARIP HIDAYATULLOH MUHAMAD IRSYAD SYAKIR

 STRUKTUR ORGANISASI
P3A “KAMBOJA”

KETUA

SARIP
HIDAYATULLOH

SEKRETARIS BENDAHARA

MUHAMAD ROSAD
IRSYAD SYAKIR SURYANA

KETUA BLOK I KETUA BLOK II

JEJE SAMSUDIN S
.

ANGGOTA / PETANI

Kepala Desa Sindangkerta

E L I
 PEMERINTAH DESA SINDANGKERTA
KECAMATAN SINDANGKERTA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Alamat : Jl. Raya Sindangkerta No. 132 Kode Pos : 40563

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT

Nomor : 141.1/ 52 / K / DS / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : P3A “KAMBOJA”

Tahun Berdiri : 2022
Nama Pemimpin : SARIP HIDAYATULLOH
Alamat : Kp. Bojongjambu RW 006 Desa Sindangkerta Kec. Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat

Diterangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan Data yang ada dikantor Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat, benar adanya Nama Lembaga P3A
“KAMBOJA” Berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan agar tahu dan Maklum adanya.

Ditetapkan di : Sindangkerta
Pada Tanggal : 4 Januari 2022
Kepala Desa Sindangkerta

E L I
 VERIFIKASI DATA
P3-TGAI TA 2022 TAHAP I

DESA : SINDANGKERTA
KECAMATAN : SINDANGKERTA
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

P3A/GP3A/IP3A : P3A “KAMBOJA”

KETUA : SARIP HIDAYATULLOH

NIK : 321714 12058100013

SEKRETARIS : MUHAMAD IRSYAD SYAKIR

NIK : 321714 0508980001

BENDAHARA : ROSAD SURYANA

NIK : 321714 1012700002

PERENCANA : ABDUL JALAL

NIK : 321714 0604800012

PEMBELIAN BAHAN : SAMSUDIN S

NIK : 321714 1007780003

PELAKSANA : JEJJE
NIK : 321714 1707610001

PENGAWAS : IRWANUDIN
NIK : 3217140808830011

PENGALAMAN P3A
PROGRAM :
TAHUN :

DAERAH IRIGASI : KP. BOJONGJAMBU

LUAS AREA : 15 Ha

AKTA NOTARIS
NOMOR : …………………………………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………………………………….
NAMA : P3A “KAMBOJA”

REKENING BANK
BANK : …………………………………………………………………….
NOMOR : …………………………………………………………………….
NAMA PEMILIK : P3A “KAMBOJA”
NPWP
NOMOR :
NAMA PEMILIK : P3A “KAMBOJA”

NAMA KEPALA DESA :E L I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :E L I
Jabatan : Kepala Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta
Umur :
Alamat : Kp. Bojongmareme RT 003 RW 005 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

2. Nama : SARIP HIDAYATULLOH

Jabatan : Ketua P3A Desa Sindangkerta
Umur : 39 Tahun
Alamat : Kp. Bojongjambu RT 005 RW 006 Desa Sindangkerta Kecamatan
Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan sepenuhnya mengikuti semua Regulasi yang dibuat dan dibawa oleh PIHAK
ASPIRASI di atas. Yaitu perihal pekerjaan fisik, prosentase, profit, benefit dan lain-lain
sesuai dengan kebijakan PIHAK ASPIRASI.
2. Tidak akan membocorkan semua rahasia kepada siapapun terkait kebijakan yang dibuat
oleh PIHAK ASPIRASI.
3. Demikian pernyataan ini dibuat tanpa dalam keadaan sehat walafiat serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Sindangkerta, 3 Januari 2022

Ketua P3A Sindangkerta Kepala Desa Sindangkerta

( SARIP HIDAYATULLOH ) ( E L I )