SURAT IJIN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM BEASISWA SAWIT INDONESIA TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : RIYANTI
Tempat, tanggal lahir : KLATEN,01-06-1975
Nomor KTP/NIK : 1509074106750002
Alamat : Jalan Palembang, RT. 011, RW. 005 Desa sidorukun
Kec. Rimbo ulu Kab. Tebo, jambi
Nomor Tlp./HP : 085284979727

Orang tua dari Calon Mahasiswa : RIYANTI

Nama Calon Mahasiswa : DWI SUHARTI
Tempat, tanggal lahir : RIMBO BUJANG, 24-11-2001
Nomor KTP/NIK : 1509076411010003
Nomor Tlp./HP : 082280032501

Dengan ini menyatakan:

1. Mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti Program Beasiswa Sawit Indonesia 2020;
2. Memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi
sesuatu hal selama mengikuti Program Beasiswa tersebut sejak awal sampai dengan
akhir program selesai;
3. Bersedia menerima peraturan dan konsekuensi yang ditetapkan oleh kampus.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rimbo ulu, 3 Agustus 2020

Yang menyatakan,

Materai 6000

RIYANTI