NO.DOK.

: TAS/PLY/FK/05/09
REVISI :10

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

1.Nama : PARYOTO 4.Nama : MIKE TRISTANTI
Tempat/Tgl .Lahir : Bojonegoro/20-07-1958 Tempat/Tgl .Lahir : Mojokerto/25-08-1988
Pekerjaan : PNS (Pensiun) Pekerjaan : Swasta
Hub.Keluarga : Suami Hub.Keluarga : Anak
Alamat : Dsn. Dukuh RT. 004/RW. 001 Alamat : Dsn. Dukuh RT. 004/RW. 001
Ds. Jatidukuh Kec. Gondang Ds. Jatidukuh Kec. Gondang
Kab. Mojokerto Kab. Mojokerto
2.Nama : IKA YULISTIANA 5.Nama : LAELY YUNITA
Tempat/Tgl .Lahir : Sidoarjo/29-10-1982 Tempat/Tgl .Lahir : Mojokerto/02-06-1991
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Swasta
Hub.Keluarga : Anak Hub.Keluarga : Anak
Alamat : Dsn. Dukuh RT. 004/RW. 001 Alamat : Dsn. Dukuh RT. 004/RW. 001
Ds. Jatidukuh Kec. Gondang Ds. Jatidukuh Kec. Gondang
Kab. Mojokerto Kab. Mojokerto
3.Nama : DWI APRIYANTO 6.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Mojokerto/02-07-1985 Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Anak Hub.Keluarga :
Alamat : Dsn. Dukuh RT. 004/RW. 001 Alamat :
Ds. Jatidukuh Kec. Gondang
Kab. Mojokerto
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah SUMIYATI yang sudah meninggal
dunia di RSI SAKINAH MOJOKERTO pada hari Selasa Tanggal 12 November 2019 yang semasa hidupnya menerima Pensiun
/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp. 4.074.000 ( Empat Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah) sebulan,
berdasarkan Surat Keputusan dari Bupati Mojokerto Nomor : 882.4/324/HK/416-012/2019 tanggal 31 Juli 2019
Dengan ini memberi kuasa kepada PARYOTO
Penanda tangan nomor 1 (satu)
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos,
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ahli Waris

Yang diberi kuasa

PARYOTO
Jatidukuh, 26 November 2019
Disahkan : Tanda Tangan Para Ahli Waris
Pjs KEPALA DESA JATIDUKUH Nama : Tanda Tangan
1. PARYOTO 1.
2. IKA YULISTIANA 2.
3. DWI APRIYANTO 3.
ALI ROKHMAN 4. MIKE TRISTANTI 4.
NIP. 19630210 200901 1 003 5. LAELY YUNITA 5.