SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 .Nama Pembuat Pernyataan : DUKUT

2. Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 01-07-1951

3. Identitas Yang dimiliki :-

Nomer KK :

Nomer KTP / Nopen :

Alamat : Dsn. Sidomakmur

Rt: 02_Rw: 01,Kelurahan / Desa Bangunmulyo
Kecamatan Pakel Kab./Kota Tulungagung
Propinsi Jawa Timur.
4. Nama Kepala Keluarga : DUKUT

5. Daftar Kepala Keluarga dan atau Anggota Keluarga:

N NAMA TEMPAT / NO KTP/NOPEN SHDK

O TGL LAHIR
1 DUKUT TULUNGAGUNG, 0 1
01-07-1951

Menyatakan ingin berdomisili / bertempat tinggal di alamat :

Jalan________________________________________________________________________________

Dusun/Lingkungan Sidomakmur RT: 02 RW: 01

Kelurahan / Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel

Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP.

Bangunmulyo, 29-09-2020
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000

(DUKUT)
Catatan

1. Diisi dengan huruf balok

2. SHDK ( Status Hubungan Dalam Keluarga )

0 1 Kepala Keluarga 0 2 Suami 0 3 Istri 0 4 Anak 0 5 Menantu 0 6 Cucu

0 7 Orang Tua 0 8 Mertua 0 9 Famili lain 1 0 pembantu 1 1 lainnya

Kepala Desa Bangunmulyo

SURADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Pembuat Pernyataan : R.DEMUNG
2 Tempat / Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG,14-09-1978
3 Identitas Yang Dimiliki : KK DAN KTP
Nomer KK : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6

Nomer KTP / Nopen : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6

Alamat : Dsn. Krajan

Rt : 02 Rw: 02 Desa / Kel. : Bangunmulyo
Kec: Pakel Kab./Kota : Tulungagung
Propinsi Jawa Timur
4 Nama Kepala Keluarga :
5 Daftar Kepala Keluarga dan atau Anggota Keluarga:
No NAMA TEMPAT/ No KTP/NOPEN SHDK
TGL.LAHIR
1 R.DEMUNG T.Agung,12- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
03-1930
2
3
4
5

Menyatakan ingin berdomisili / bertempat tinggal di alamat :

Jalan Diponegoro,no 02
Dusun/Lingkungan Sidomakmur Rt: 03 Rw: 01
Kel/Desa Bangunmulyo Kecamatan : Pakel
Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP.
Bangunmulyo,02 Mei 2012
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000

( RAKRIAN DEMUNG )
Catatan
1 Di isi dengan Huruf Balok
.
2 SHDK ( Status Hubungan Dalam Keluarga )
.
0 1 Kepala keluarga 0 2 suami 0 3 Istri 0 4 Ana 0 5 Menantu 0 6 Cucu
k

0 7 Orang Tua 0 8 Mertua 0 9 Family Lain 1 0 Pembantu 1 1 Lainnya

Kepala Desa Bangunmulyo

MOH. SYAFI’I