Form Surat Keterangan Penghasilan: Pensiunan, Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/

Wiraswasta/Buruh, dll.) atau Tidak Berpenghasilan.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ZAITUNI

Alamat Orang tua/wali
Nomor Telepon Rumah
Nomor HP Orang tua/wali
: Jalan Desa Sukanegara, Dusun Pasir Putih, RT 002 RW 001,
Kecamtan Belitang III, Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,
Sumatera Selatan 32382
:-
: 085609122544

adalah orang tua/wali dari peserta Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Gadjah Mada jalur prestasi
Tahun Akademik 2023/2024:

Nama : NURLAILA RISKI

Tempat dan Tanggal lahir : OKU TIMUR, 31 MARET 2005
Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan Desa Sukanegara, Dusun Pasir Putih, RT 002 RW 001,
Kecamtan Belitang III, Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,
Sumatera Selatan 32382
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 BELITANG
Alamat Sekolah : Jl. Marga Pemuka Bangsa Raja, Rantau Jaya,
Kec. Belitang Madang Raya, Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur, Sumatera Selatan 32382
Nomor HP : 085709149327

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak bekerja/bekerja*) sebagai: petani/nelayan/

pedagang/buruh/wiraswasta di bidang: Pertanian*) dan berpenghasilan rata-rata per bulan: Rp.
1.500.000,00 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah: 3
orang**).

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Sukanegara, 10 April 2023

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa/Lurah, Orang tua/wali,

Meterai
Rp10.000

LASIMAN, S.Pd. ZAITUNI

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini.
*)
= Coret yang tidak perlu.
**)
= Yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan menjadi tanggungan kepala keluarga
dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.