SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA/PRESTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rani Dwi Aulia;
Tempat, tanggal lahir : OKU Timur, 6 Mei 2005;
Alamat sesuai KTP/KK : Dusun I Mengulak, Kec. Madang Suku I, Kab. OKU Timur,
Sumatra Selatan;
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Belitang;
Prestasi IPTEK/Olahraga/Seni*):
1. TORMIC (Turbines for Reduce Microplastics)
Pilihan Program Studi : 1. Teknik Industri;
2. Teknik Pertanian;
menyatakan bahwa seluruh informasi dan materi yang ada di dalam dokumen ini adalah
benar-benar hasil karya/prestasi yang saya buat atau kerjakan sendiri serta bukan merupakan
karya/prestasi orang lain.
Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan
akan menerima keputusan apapun yang diberikan oleh panitia ujian masuk UGM.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Belitang, 11 April 2023

Mengetahui, Peserta PBUB UGM,
Kepala Sekolah

Meterai
Rp10.000,00

…………………………………… ……………………………………
(PRIOYITNO, S.Pd.MM.) (Rani Dwi Aulia)