PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KECAMATAN PIYUNGAN
DESA SRIMULYO
Jl. Yogya - Wonosari km. 12,5, Yogyakarta 55792; Telp. (0274) 4353371; Call Center : 08132
6666 021; Website Desa : srimulyo-bantul.desa.id; Email : desa.srimulyo@bantulkab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 90/Um/Smy/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Wajiran
NIP/No. Pegawai :-
Jabatan : Kepala Desa
Kantor Desa : Desa Srimulyo
Alamat : Jl. Yogya - Wonosari km. 12,5, Yogyakarta 55792

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Kepala Desa, menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
Nama : SHOLIHUN
NIK : 3402141011710001
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bintaran Wetan RT 004, Srimulyo, Piyungan, Bantul, D.I.Yogyakarta

adalah benar berstatus sebagai warga kami yang bekerja/berprofesi*) sebagai:

Wiraswasta dan berpenghasilan rata-rata per bulan: Rp. 11.000.000,00 dengan jumlah
tanggungan keluarga sejumlah: 6 orang**).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan data yang diisikan sesuai
kondisi yang sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi calon
mahasiswa Program Sarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA a.n
ALI ABDURABBIH.

Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

Srimulyo. 15 April 2019

Lurah/Kepala Desa

Drs. Wajiran