PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN SIBULUE

DESA KALIBONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalibong, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUH. FURQAN
NIK : 7308082205150002
Tempat Tanggal Lahir : Waetuo, 22 Mei 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Waetuo, Desa Kalibong, Kecamatan Sibulue

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :

Kartu Tanda Penduduk dengan nama : MUH. FURQAN
Kartu Indonesia Sehat dengan nama : SAPRIADI
Nomor Kartu : 0002170826403

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan yang tercatat di
Kartu Tanda Penduduk dengan Kartu Indonesia Sehat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kalibong, 13 November 2019

Kepala Desa Kalibong

A. SUDIRMAN, AP,SP