PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN SOSIAL

UPPKH KECAMATAN AMBAL
Jl. Kutowinangun No. 1 Ambal Kode Pos 54392

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/UPPKH-SK/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Koordinator Pendamping UPPKH Kecamatan

Ambal menerangkan bahwa nama dibawah ini :

Nama : Fifi Khusnamala

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Kebumen, 09 Oktober 2002
Alamat : RT 02 / 02 Banjarsari Ambal Kebumen
Nama Orang Tua
Ayah : M. Badjuri
Ibu : Ani Chalimah

Adalah benar-benar peserta Program Keluarga Harapan Kecamatan Ambal Kabupaten

Kebumen.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar bisa digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, 09 Juni 2015

Koordinator Pendamping PKH
Kecamatan Ambal

WIDIHARTO, S.Sos