PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN CANTIGI
DESA PANYINGKIRAN KIDUL
Jln. Raya Panyingkiran Kidul No. 26 – RT. 007 RW. 002 Kec. Cantigi
Kab. Indramayu. Kode Pos : 45251

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 194/ SKTM-Ds.2004 / V / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SONETA
Jabatan : Kuwu Panyingkiran Kidul
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SELLY YANI

Tempat tgl Lahir : Indramayu, 04 Desember 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid/ Siswa Sekolah : PESANTREN MODERN AL-MU’MIEN
Kelas/Semester : X (Sepuluh)/ 1 (Satu)
Penghasilan Orang Tua : Berkisar antara Rp. 750.000,-.s/d Rp.1.500.000.-
Nama Orang Tua : DASKANI/SANIRI
Alamat : Blok H. Ustam RT.010 RW.004
Desa Panyingkiran Kidul Kecamatan Cantigi
Kabupaten Indramayu.

Benar bahwa nama tersebut diatas keadaan ekonomi keluarga tergolong tidakmampu/
miskin, sehingga yang bersangkutan masih layak dipertimbangkan untuk keringanan/ dibebaskan
biaya Sekolah yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Panyingkiran Kidul, 27 Juni 2019

KUWU PANYINGKIRAN KIDUL

SONETA