PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWADALEM
Alamat : Jalan Raya Rawadalem Kecamatan Balongan - Indramayu 45285
E-mail : sdnrawadalem_new@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2/017-SD/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Rawadalem Kecamatan Balongan
Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa barat, menerangkan bahwa:

Ijazah/STTB nomor seri : 02 OA oa 0280200

Atas nama : SUANDA
Tempat dan tanggal lahir : 17 Nopember 1975
Nama orang tua : DULKAHAR
NIS/NISN :-
tahun pelajaran : 1988 / 1989

Terdapat kesalahan penulisan nama pada izajah dari SUANDA

seharusnya SUWANDA sesuai dengan akta kelahiran yang bersangkutan No. 1920-751 juncto 1927-564

Surat keterangan ini sebagai lampiran ijazah/STTB yang ada.

Rawadalem, 29 November 2017

Kepala Sekolah,
pas foto terbaru
3 X 4 cm
cap tigajari
tengah tangan
kiri

SALINAH, S.Pd.SD
NIP. 19630520 198410 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWADALEM
Alamat : Jalan Raya Rawadalem Kecamatan Balongan - Indramayu 45285
E-mail : sdnrawadalem_new@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUWANDA
Tempat/ tanggal lahir : 27 November 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3212142711750003
Alamat : Blok Wismajati RT 017/RW 001
Telp/Hp : -

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SD Negeri Rawadalem Kecamatan
balongan Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa barat telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB
Nomor seri 02 OA oa 0280200 Tahun 1989.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Rawadalem, 29 November 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

SUWANDA