PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SITURAJA

SEKOLAH DASAR NEGERI WARUNGKETAN
Alamat : Dusun Warungketan Desa Jatimekar Kec. Situraja Kab. Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ - SD/ VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Warungketan UPT Kantor
Dinas Pendidikan Kecamatan Situraja, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat :

Nama : Ade Ratna Dewi Suminar, S.Pd.SD.

NIP : 19610504 198305 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Warungketan

Menyatakan bahwa anak yang beridentitas di bawah ini :

Nama : Andriansyah
NIS : 171801004
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 30 November 2010
Nama Orangtua/Wali : Ahmad
Alamat : Dusun Cikopo RT 01/02, Desa Jatimekar, Kec. Situraja,

benar bersekolah di Sekolah Dasar Negeri Warungketan dan saat ini duduk di bangku kelas
satu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Warungketan , 12 Agustus 2017

Kepala Sekolah

Ade Ratna Dewi Suminar, S.Pd.SD

NIP : 19610504 198305 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPT KANTOR DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SITURAJA
SEKOLAH DASAR NEGERI WARUNGKETAN
Alamat : Dusun Warungketan Desa Jatimekar Kec. Situraja Kab. Sumedang 45371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ - SD/ VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Warungketan UPT Kantor
Dinas Pendidikan Kecamatan Situraja, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat :

Nama : Ade Ratna Dewi Suminar, S.Pd.SD.

NIP : 19610504 198305 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Warungketan

Menyatakan bahwa anak yang beridentitas di bawah ini :

Nama : Gani Ramdani

NIS : 171801014
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 26 Agustus 2010
Nama Orangtua/Wali : Asep K.
Alamat : Dusun Cikopo RT 02/03, Desa Jatimekar, Kec. Situraja,

benar bersekolah di Sekolah Dasar Negeri Warungketan dan saat ini duduk di bangku kelas
satu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Warungketan , 12 Agustus 2017

Kepala Sekolah

Ade Ratna Dewi Suminar, S.Pd.SD

NIP : 19610504 198305 2 003