SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NELLY NOVIA

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun D Rt. 019 Rw. 008 Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : MOH. FAIZAL BAHTIAR

NIS : 171801016
Kelas : V (lima)
Nama Sekolah : UPTD SDN 1 Pekandangan
Alamat Sekolah : Jalan Manunggal Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari Keluarga Miskin

(Keluarga Tidak Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan Siswa/i
Dan Guru/Tu Miskin dari BAZNAS Kab. Indramayu.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Indramayu, 2022
Orang tua/Wali

NELLY NOVIA
 SURAT PERNYATAAN
KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTI
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun D Rt. 019 Rw. 008 Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : NURSELA SANTIA FITRI

NIS : 171801028
Kelas : V (lima)
Nama Sekolah : UPTD SDN 1 Pekandangan
Alamat Sekolah : Jalan Manunggal Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari Keluarga Miskin

(Keluarga Tidak Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan Siswa/i
Dan Guru/Tu Miskin dari BAZNAS Kab. Indramayu.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Indramayu, 2022
Orang tua/Wali

SUSANTI
 SURAT PERNYATAAN
KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAEFUDIN
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dusun D Rt. 019 Rw. 008 Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : NADA PUTRI SEPTIA

NIS : 171801023
Kelas : V (lima)
Nama Sekolah : UPTD SDN 1 Pekandangan
Alamat Sekolah : Jalan Manunggal Desa Pekandangan Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Kodepos 45216

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari Keluarga Miskin

(Keluarga Tidak Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan Siswa/i
Dan Guru/Tu Miskin dari BAZNAS Kab. Indramayu.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Indramayu, 2022
Orang tua/Wali

SAEFUDIN