SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Ratna Wulandari

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kedondong Rt.01/Rw 03 Desa Sukra Kec. Sukra

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : BELLA ANGGARAENI

NIS : 212201001
Kelas : 5 (Lima )
Nama Sekolah : UPTD SDN 3 SUKRA
Alamat Sekolah : Jl.Bogor Desa Sukra Kec. Sukra
: ................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berasal dari Keluarga Miskin

(Keluarga Tidak Mampu) dilingkungan saya dan berhak untuk mendapat bantuan Siswa/i
Dan Guru/Tu Miskin dari BAZNAS Kab. Indramayu.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Indramayu, 27 Februari 2024

Orang tua/Wali

AYu Ratna Wulandari