PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2009 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN LUAR NEGRI

Nomor : 470.230/Th.2013/TU/X/2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kuwu Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu,
Menerangkan dengan sebenarnya, Bahwa :

Nama : NANANG KHUMENI

NIK : 3212062005800002
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 20 – 05 – 1980
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Blok Tumbak Macan RT 014 RW 005 Desa Sukaperna
Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
Menurut data kependudukan di desa kami, nama tersebut diatas adalah Suami dari :

Nama : KHAENIYAH
NIK : 3212305702810001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 17 – 02 – 1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Tumbak Macan RT 014 RW 005 Desa Sukaperna
Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu.
dan benar bahwa warga desa kami tersebut ( IBU KHAENIYAH ) sekarang berada / bekerja di luar Negeri
yaitu di negara SINGAPURA

Demikian surat keterangan ini di buat, dan untuk yang berkepentingan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukaperna
Pada tanggal : 12 Oktober 2020
Kuwu Desa Sukaperna
Kaur TU & Umum

ARJAENUDIN