SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum SAMITA menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwah Almarhum SAMITA tempat tinggal
terakhir di DS.Sukadadi RT 008 RW 002 Kel/Desa Sukadadi Kec. Arahan Kab. Indramayu telah
meninggal pada tanggal 12 Januari 2021 dirumah karna Sakit (Surat Keterangan Kematian terlampir).

Selama hidupnya Almarhum SAMITA pernah menikah 1 kali Dengan seorang perempuan bernama

1. Nama : DAENAH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 20-11-1967
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Sukadadi Blok Polindes RT 008 RW 002 Kel/Desa
SukaDadi Kec. Arahan Kab. Indramayu
No NIK : 3212196011670001

Menerangkan bahwa hasil pernikahan Almarhum SAMITA dengan ibu DAENAH dikaruniai 2 orang
anak di antaramya :

1. Nama : NANI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 29-12-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciketing Timur RT 002 RW 006 Kel. Ciketing Udik
Kec. Bantar Gebang Kota Bekasi
No NIK : 3275076912860003

2. Nama : PITRIYANI
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 03-08-2003
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : DS. Sukadadi RT 008 RW 002 Kel/Desa Sukadadi
Kec. Arahan Kab. Indramayu
No NIK : 3212194308030001