SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum SAMITA menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwah Almarhum SAMITA tempat tinggal
terakhir di DS.Sukadadi RT 008 RW 002 Kel/Desa Sukadadi Kec. Arahan Kab. Indramayu telah
meninggal pada tanggal 12 Januari 2021 dirumah karna Sakit (Surat Keterangan Kematian terlampir).

Selama hidupnya Almarhum SAMITA pernah menikah 1 kali Dengan seorang perempuan bernama

1. Nama : DAENAH
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 20-11-1967
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Sukadadi Blok Polindes RT 008 RW 002 Kel/Desa
SukaDadi Kec. Arahan Kab. Indramayu
No NIK : 3212196011670001

Menerangkan bahwa hasil pernikahan Almarhum SAMITA dengan ibu DAENAH dikaruniai 2 orang
anak di antaramya :

1. Nama : NANI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 29-12-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciketing Timur RT 002 RW 006 Kel. Ciketing Udik
Kec. Bantar Gebang Kota Bekasi
No NIK : 3275076912860003

2. Nama : PITRIYANI
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 03-08-2003
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : DS. Sukadadi RT 008 RW 002 Kel/Desa Sukadadi
Kec. Arahan Kab. Indramayu
No NIK : 3212194308030001
 Deimikianurat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keaadan sehat jasmani maupun rohani tanpa unsur paksaan/tekanan dari pihak manapun, surat
pernyataan ahli waris ini kami buat untuk keperluan mengurus
Persyaratan Pengurusan BPJS Ketenagakerjaan

Bahwa apabila ternyata dikemudian hari pernyataan kami ini tidak benar dan ada pihak lain
yang mengaku sebagai ahli waris dari Almarhum SAMITA serta kami dianggap memberikan
pernyataan palsu kepada pemerintahan, sesuai pasal 242 KUHP Ayat 1,2 dan 3 maka kami bersedia
ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan kepala desa
maupun camat/pengurus RT/RW yang ikut menandatangani surat ahli waris.

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani bersama oleh para ahli waris dari Almarhum

Dicatat dalam buku registrasi desa Sukadadi, 21 Januari 2021

Nomor : Tanda Tangan dan atas nama jelas para
Tanggal : Ahri Waris dengan membubuhkan
Mengetahui Materai Rp. 6000.-
Kepala Desa

1. DAENAH ( )

2. NANI ( )

3. PITRIYANI ( )

Mengetahui
Camat Tanah Merah