PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PASIRJAMBU
DESA CISONDARI
Jl. Raya Cisondari No. 19/1812

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : 04 / Desa/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisondari Kecamatan Pasirjambu
Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

a. NAMA dan Alamat yang tercantum di KTP tercantum an:

Nama : JAENUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 01-07-1985
Alamat : Kp.Liunggunung RT.002/018 Desa Cisondari
Kec.Pasirjambu
NIK : 3204380107850003

b. NAMA yang tercantum di STNK tercantum an:

Nama : JAJA JAENUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 01-07-1985
Alamat : Kp.Liunggunung RT.002/018 Desa Cisondari
Kec.Pasirjambu
NIK : 3204380107850003

Bahwa Nama tersebut diatas adalah sebagaimana pada poin a dan b diatas adalah orang
yang sama atau itu-itu juga.
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan kepada yang berkepentingan harap maklum.
Cisondari, 06 Juli 2021
An.KEPALA DESA CISONDARI
Kasi Pem

NANA CARMANA
NIK: 3204382602740001
 Drs.RUDY WIRASASMITA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : 28 / III / Desa/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisondari Kecamatan Pasirjambu
Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

c. NAMA yang tercantum di KTP/KK tercantum an:

Nama : E SUMIATI
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 12-06-1947
No. NIK : 3204385206470005
Alamat : Kp.Cisondari RT 001/003 Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu.

d. NAMA yang tercantum di SURAT NIKAH :

Nama : NY. E. YAYAH
Tempat/ Tgl lahir : Bandung, 12-06-1947
No. Akta Nikah : 170/69/1962
Alamat : Kp.Cisondari RT 001/003 Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu.

Bahwa NAMA yang sebenarnya adalah sebagaimana pada poin a.) diatas dan identitas
orang tersebut adalah sama atau itu-itu juga.
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cisondari, 28 Maret 2016

KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PASIRJAMBU
DESA CISONDARI
Jl. Raya Cisondari No. 19/1812

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

No : 80 / VI /Desa/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisondari Kecamatan Pasirjambu
Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :
A. Identitas ang tercantum di KK dan KTP :
Nama : TIARA GUSTIANI NURWENDAH
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 20-08-1992
No. NIK : 32043860089200003
Alamat : Kp. Cisondari RT.001/003 Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu.
B. Identitas yang tercantum di Kartu KIS :
Nama : TIARA GUSTIANI NURWENDAH
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 20-08-1992
No. NIK : 32043860089200003
Alamat : Kp. Cisondari RT.004/003 Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu.

Menerangkan bahwa alamat yang benar adalah sebagaimana yang tertulis di KK dan KTP,
adapun alamat yang tercantum di kartu KIS adalah kesalahan cetak.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cisondari, 03 Juni 2016

KEPALA DESA CISONDARI
Drs.RUDY WIRASASMITA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PASIRJAMBU
DESA CISONDARI
Jl. Raya Cisondari No. 19/1812

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

No : /Desa/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisondari Kecamatan Psirjambu Kabupaten

Bandung menerangkan bahwa :

1. Somapriatna selaku PPAT Kecamatan Pasirjambu Tertulis Nama : ASTRI SITI

SUNDARI, sedangkan Nama yang tercantum di Akta Jual Beli No.167/JB/Kec/1989
tertanggal 05 Oktober 1989 yang dibuat dihadapan Drs.Ruchyat;
2. Nama yang tercantum di Akta Jual Beli No.185/2010 tertanggal 05 Pebruari 2010 yang
dibuat dihadapan Iin Abdul Jalil, SH. Selaku PPAT Kabupaten Bandung tertulis nama :
AZTHRY SIRI SUNDARI IBRAHIM.
 Orang dengan Identitas tersebut di atas adalah Orang yang sama / orangnya itu-itu juga dan

yang sebenarnya yang tercantum di Akta Jual Beli No.185/2010, perbedaan tersebut hanyalah

kesalahan cetak semata.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cisondari, 2014
KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA
Hal : Kebersihan Jalan Raya Cisondari
Kepada Yth.
Kusir Delman
Di tempat

Menindak lanjuti surat edaran pertama dan peninjauan Kepala Desa Cisondari tentang
masalah kebersihan jalan raya desa khususnya yang berkaitan dengan kotoran kuda. yang mana
sampai saat ini masih terlihat berserakan sehingga mengganggu kebersihan,kesehatan dan
keindahan jalan disekitarnya.

Mengingat masalah kebersihan adalah tanggung jawab kita bersama untuk itu kami
harapkan kesadaranya kepada seluruh Kusir Delman dapat mengatasi bagaimana caranya, supaya
kotoran kuda tidak berjatuhan dan mengotori jalan.

Demikian himbauan ini kami sampaikan. Semoga menjadi bahan pemikiran sehingga
dapat terwujudnya jalan raya dan lingkungan yang bersih indah dan terbebas dari penyakit
polusi.atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih

Kepala Desa Cisondari

Drs. Rudi Wirasasmita

SURAT KETERANGAN BELUM KAWIN

 NO : …….../Pem.Des/……../2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa : Cisondari
Kecamatan : Pasirjambu
Kabupaten : Bandung

Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :

Nama : Kokom Komariah
Bin / Binti : Sudin
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 28 agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cisondari RT 03/03 Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu Kabupaten Bandung.
Orang tersebut adalah benar penduduk di daerah kami dan menurut data yang ada saat ini orang
tersebut di atas belum pernah menikah.
Demikian surat keterangan di buat dengan sebenar-benarnya.

Cisondari, 09 Juli 2007

KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA

SURAT PERNYATAAN WAKAF TANAH

Pada hari ini Selasa Tanggal 2 Bulan Juli Tahun 2007, kami sekeluarga menyatakan bahwa saya
mewakafkan sebidang tanah darat seluas 280 m2 (duaratus delapanpuluh meter persegi) di Blok
Pasirawi Persil No……. Lc.No………. tanah tersebut atas nama Nana.
Kepada para Najir yang ada dilingkungan RW.08 Kampung Pasirawi Desa Cisondari Kecamatan
Pasirjambu Kabupaten Bandung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun .
Demikianlah, semoga yang berkepentingan menjadi tahu dan apabila ada masalah kami siap
dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Ditetapkan di : Pasirawi
Pada tanggal : 02 Juli 2007
KELUARGA PEWAKAF
1. Nana (Kep.Kel) ( ……………………………….)
2. Yayah (istri) ( ……………………………….)
3. Didi (anak) ( ……………………………….)
4. Neneng (anak) (………………………………..)
5. Titi (anak ) ( ……………………………….)
6. Enok Tijah ( ………………………………)
7. Bibi Siti ( ……………………………….)
PARA NAJIR
1. Dayat Djuhadi ( ………………………………)
2. Aca Cahyana ( ………………………………)
3. Wawan Ruyatman ( ………………………………)
4. Elang ( ………………………………)
5. Yayat Dono ( ………………………………)
6. Ocep ( ………………………………)

Mengetahui :
KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : ENAH
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kp.Kutamaju RT.0 RW.07 Desa Cisondari Kecamatan Pasir –
Jambu Kabupaten Bandung..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Hak milik sebidang tanah darat yang terletak di Blok Pasirawi Kp.Pasirawi Desa Cisondari
Kecamatan Pasirjambu Kabupaten Bandung, sebagaimana tersebut pada girik (letter C)
Nomor 675 Persil Nomor 127 Kelas III seluas 560 M2 tercatat atas nama Uhayi Uka telah
kami hibahkan kepada :
Nama : Dayat Juhadi (bertindak atas nama Komite SDN Balong)
Alamat : Kp.Pasirawi RT.0 RW.08 Desa Cisondari Kecamatan Pasirjambu
Kabupaten Bandung
Seluas 560 m2 (lima ratus enam puluh meter persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah milik Ajid
Sebelah Selatan : Tanah kuburan Umum
Sebelah Timur : Tanah milik H.Adung
Sebelah Barat : Jalan Desa Cisondari
2. Segala hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut diatas telah menjadi hak dan kewajiban
dari pada Komite SDN Balong termasuk memohonb surat sertefikat hak atas tanah tersebut
atas namanya sendiri.
3. Tanah tersebut dipergunakan untuk sarana pendidikan SDN Balong Cabang Dinas
Kecamatan Pasirjambu Kabupaten Bandung.
4. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari
siapapun atau pihak manapun dan selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bila pernayataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku.

Pasirawi, 09 Juli 2007

PENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN

KOMITE SDN BALONG

DAYAT JUHADI ENAH

MENYAKSIKAN : MENGETAHUI :
KEPALA DESA CISONDARI

MANAH DRS.RUDY WIRASASMITA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PASIRJAMBU
DESA CISONDARI
Jl. Raya Cisondari No. 19/1812

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Cisondari

Nomor : /Kep.Kades/V/2007
Tanggal : 21 Mei 2007
Tentang : Penetapan Panitia penetrasi Jalan darmaga-Pangkalan

No Nama Tempat. Tgl. Lahir Alamat Jabatan

1 RUKMANA KS Bandung, 05-05-1946 Kp.Ciaul RT.03/14 Ketua

2 KARSO Bandung, 18-08-1968 Kp.Ciaul RT.03/14 Sekretaris

3 WAWAN SUHANDI Bandung, 11-06-1956 Kp.Ciaul RT.03/13 Bendahara

KEPALA DESA CISONDARI

Drs. RUDY WIRASASMITA

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA CISONDARI

Nomor : / Kep. Kades/V/2007
Tentang
Penetapan Panitia Penetrasi Jalan Darmaga-Pangkalan
Menimbang : -------------------- dst -----------------------
Mengingat : -------------------- dst -----------------------
Memperhatikan : Hasil Musyawarah di lingkungan RW.12, RW.13, RW.14 dan RW 20
pada hari Kamis Tanggal 17 Mei 2007 di Ciaul.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapakan nama-nama tersebut dalam lampiran keputusan ini sebagai
Panitia Inti dalam rangka Penetrasi Jalan Darmaga-Pangkalan yang dibiayai
Aloaksi Dana Perimbangan Desa Cisondari Tahun Anggaran 2007;
KEDUA : Memberikan kewenangan penuh setelah berkonsultasi dengan Kepala Desa
dalam penggalangan Dana, menggerakan partisipasi masyarakat guna
menutup kekurangan Anggaran Biaya Penetrasi Jalan Darmaga-Pangkalan;
KETIGA : Keputusan berlaku sejak tanggal penetapan dan mohon dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggungjawab.
Ditetapkan di Cisondari
Pada tanggal 21 Mei 2007

KEPALA DESA CISONDARI

Drs. RUDY WIRASASMITA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PASIRJAMBU
DESA CISONDARI
Jl. Raya Cisondari No. 19/1812
 SURAT TUGAS
Nomor : /Pem.Des/2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.RUDY WIRASASMITA
Jabatan : Kepala Desa cisondari

Menugaskan kepada :
1. Nama : Nana Carmana
Jabatan : Kaur Ekbang
2. Nama : Tia Rostia
Jabatan : Kaur.Umum
3. Nama : Hadirat Rahadian
Jabatan : Kaur Kesra

Untuk :
Melaksanakan tugas operasi sisir PBB tahun 2006 se-wilayah Desa Cisondari.

Demikianlah surat tugas ini kami berikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cisondari
Pada tanggal : 18 Juli 2007
KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth Ibu Camat Pasirjambu
2. Yth Ketua BPD Desa Cisondari
3. Yth Para Ketua RT dan RW se-Desa Cisondari
4. Pertinggal
 SURAT KETERANGAN USAHA (SKU)
Nomor : …… /Pem.Des/………/………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cisondari Kecamatan Pasirjambu
Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :………………………………………………..
Kelahiran : ……………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………….
Jenis Usaha : ……………………………………………….
Alamat Perusahaan : ……………………………………………….
Lamanya Usaha : Sejak Tahun : ………………………………..
Nomor KTP/NIK : ……………………………………………….

Sampai dengan saat ini masih berjalan lancar dengan penghasilan kurang lebih per-
bulan Rp. ……………………..
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan sebagai kelengkapan
dalam pengajuan pinjaman/kredit pada ……………………………………

Ditetapkan di : C i s o n d a r i
Pada Tanggal : ……………………..
KEPALA DESA CISONDARI

Drs.RUDY WIRASASMITA
 KEPUTUSAN KEPALA DESA CISONDARI
Nomor : 141/……/Kpts/2007

TENTANG
PENYEMPURNAAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CISONDARI NOMOR: 06/SK/2006
TENTANG PENETAPAN PENGURUS LKMD DESA CISONDARI TAHUN 2006 S/D 2011

KEPALA DESA CISONDARI

MENIMBANG : ……………………………. DST ………………………………..

MENGINGAT : ……………………………..DST ………………………………..
MEMPERHATIKAN :
1. Surat rujukan dari BPD Desa Cisondari nomor : 02/LRK/BPD/VIII/2006 tertanggal 15
Agustus 2006.
2. Hasil musyawarah Pemerintahan Desa Cisondari dan Lembaga Ketahanan Masyarakat
Desa tertanggal 19 Juli 2007.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :
PERTAMA : Menyempurnakan Keputusan Kepala Desa Cisondari No: 06/SK/2006
Tentang penetapan pengurus LKMD Desa Cisondari tahun 2006 s/d 2011
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Ketua : DAYAT JUHADI
2. Wakil Ketua : Ir. EDI SUWARDI
3. Sekretaris : SETIA DHARMA
4. Wakil Sekretaris : N.SUNGKANA
5. Bendahara : ASEP TANTAN R.
KEDUA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka ketentuan-ketentuan lain sebagai-
Mana diatur dalam Keputusan Kepala Desa No. 06/SK/2006, tentang Penetapan
Pengurus LKMD dinyatakan masih berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila
dipandang perlu.

Ditetapkan di : Cisondari
Pada tanggal : 24 Juli 2007
KEPALA DESA CISONDARI
 DRS.RUDY WIRASASMITA

TEMBUSAN : Disampaikan kepada :

1. Yth.Ibu Camat Pasirjambu
2. Yth.BPD Desa Cisondari
3. Yth. untuk yang bersangkutan
4. Pertinggal