PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN

Nomor : 474.4 / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari
menerangkan bahwa :

Nama : SANTY INDRAWAN

Tempat /Tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 27 OKTOBER 1986DARI 1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : INDONESIASIA
Agama : KRISTEN
Alamat : JL. WR. SUPRATMAN No. 30 C RT.002/RW.004
KEL. KANDAI KEC. KENDARI KOTA KENDARI
Pekerjaan : WIRASWASTA

Nama yang tersebut di atas benar benar warga kelurahan Kandai Kecamatan Kendari dengan
ini mengajukan izin untuk bepergian ke Kota MAKASSAR Provinsi Sulawesi Selatan dengan
tujuan Belanja Barang Dagangan.

Adapun yang bersangkutan selama ini tinggal di Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari
Kota Kendari yang tidak masuk dalam Zona Merah wilayah yang terdampak Virus Corona ( Covid
19) serta yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan kriminal .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 2 Juni 2020

LURAH KANDAI

TAHRIR, S.Pd
NIP.196603171992031010
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari : BURHANUDDIN, SSos
bertempat tinggal di Jl. KH. Dewantoro No.17 RT/RW.003/003 Kelurahan Kandai
Kec.Kendari Provinsi Sulawesi Tenggara.

Dari perkawinan Burhanuddin, S.Sos dengan Isteri atas nama Hamsinar telah di lahirkan
anak sebagai ahli waris adalah :

NO NAMA TANGGAL HUBUNGAN KET

LAHIR
1 HAMSINAR 31-12-1962 ISTERI
2 ANDI ILHAM SAPUTRA SAPUTRA 25-04-1993 ANAK KANDUNG
B
3 ANDI MARIYANTI BURHANUDDIN 29-03-1997 ANAK KANDUNG

Demikian kami para ahli waris dari BURHANUDIIN, S.Sos dan serta tidak ada lagi ahli waris lain
selain nama yang tersebut di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran surat keterangan ini.

PARA AHLI WARIS

1. HAMSINAR (……………………..)

2. ANDI ILHAM SAPUTRA B (……………………..)

3. ANDI MARIYANTI BURHANUDDIN (……………………..)

Kendari, 10 Juni 2021

Di saksikan dan di benarkan oleh:
LURAH KANDAI

LA ALI, SH
Nip:197212312008011043
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 575.5 / / III / 2018

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : LAODE MUH. AGUS. N

Tempat Tanggal Lahir : KENDARI, 19 AGUSTUS 1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. AGUS SALIM NO. 8.E RT.002 RW.001
KEL. KANDAI. KENDARI

Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan memiliki usaha sebagai berikut:
Jenis Usaha : KIOS SEMBAKO
Nama Usaha : -
Alamat Usaha : JL. AGUS SALIM NO. 8.E RT.002 RW.001
KEL. KANDAI KEC. KENDARI

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ PENGURUSAN ADMINISTRASI“

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 5 Maret 2018

LURAH KANDAI

ADY IRFAN, SE
NIP. 19731222 2008011 002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 575 / 26 / IX / 2017

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : ASMANI
Tempat Tanggal Lahir : KENDARI, 11 DESEMBER 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.GAJAH MADA NO.11 I RT.003 RW.003
KEL. KANDAI. KENDARI
 Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang

pengetahuan kami yang bersangkutan memiliki usaha sebagai berikut:

Jenis Usaha : PENJAHIT HORDEN

Nama Usaha : ARIEL FASHION
Alamat Usaha : KOMPLEKS PASAR SENTRAL KOTA KENDARI
KEL DAPU-DAPURA KEC KENDARI BARAT
Penggasilan rata-rata :Rp 4.000.000/bulan

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ PENGURUSAN ADMINISTRASI“

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 SEPTEMBER 2017

LURAH KANDAI

ADY IRFAN, SE
NIP. 19731222 200801 1 002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KOTA KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN
Nomor : 575.5 / / V / 2020

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : WAODE ST. MAEMUNAH

Tempat/tgl.Lahir : RAHA, 04 APRIL 1959
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor KTP : 7471024404580001
Alamat : JL. KH. DEWANTARA NO.17 D RT.004/RW.003
KEL. KANDAI KEC. KENDARI
 Adalah benar- benar bahwa, yang bersangkutan memiliki nama dan nomor KK yang sama di
KTP.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 18 Mei 2020

An. LURAH KANDAI

KASI P3M

YENI ELISABETH ,STP

NIP 196906121992032018

SURAT KETERANGAN USAHA

No. 575 / 02 / I / 2014
Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : TRISNO PIRONO
Tempat Tanggal Lahir : MAKASSAR,03-02-1988
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : BUDHA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL WR.SUPRATMAN NO. 60/03, RT.001 / RW.004
KEL. KANDAI, KEC. KENDARI
 Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan adalah benar warga Kelurahan Kandai RT. 001 / RW.004
Kec. Kendari, memiliki usaha sebagai berikut:

Jenis Usaha : BAHAN BANGUNAN DAN TEHNIK

Nama Usaha : TOKO KARYA JAYA
Alamat Usaha : JL WR.SUPRATMAN NO:60/03 RT.001/RW.004
KEL. KANDAI, KEC. KENDARI

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 6 Januari 2015

An. LURAH KANDAI

SEKLUR

FILDA BURHAN SABARA,SE

Nip. 19781108 200801 2 012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERAGAN PEMBUATAN KTP

No. 474.4 / 35 / KG / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Gunung Jati Kecamatan Kendari
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERLYN WATTIMENALA E

Tempat Tanggal Lahir : MAKASAR, 3 JULI 1960KENDARI, Tahun 1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIASIA
Agama : IKRISTENLAKI SLAM
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Jenis Usaha : -STA
Alamat : JL.LAKIDENDE NO.03 RT.01 RW.01
KEL. KANDAI KEC. KENDARI

Nama yang tersebut diatas benar- benar warga Kelurahan kandai Kecamatan Kendari dan benar-
benar pula berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Adapun diberikan Surat Keterangan Pembuatan KTP dan surat keterangan ini berlaku mulai tanggal,
17 Maret 2015 sampai dengan tanggal, 17 April 2015.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 17 Maret 2015

MENGETAHUI,
AN. LURAH KANDAI
KASI TRANTIP

YENI ELISABETH,STP
NIP. 196906121992032018

SURAT KETERANGAN
Nomor : 575.5 / 56 / V / 2018

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : AKHMAD FAUZI

Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH, 30-DESEMBER-1971
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.JEND.SUDIRMAN NO. 90 RT.001/RW.001
KEL. KANDAI KEC. KENDARI
 Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan benar-benar memiliki usaha sejak tahun 2005 sampai tahun
2018 sebagai berikut :
Jenis Usaha : JUAL SEMBAKO
Nama Usaha : ENVERO
Alamat usaha : JL.JEND.SUDIRMAN NO. 90 RT.001/RW.001
KEL.KANDAI KEC.KENDARI
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ PENGURUSAN ADMINISTRASI ”

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 15 MEI 2018

LURAH KANDAI

ADY IRFAN , SE
NIP. 197312222008011002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 575.5 / 52 / IV / 2018

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : HERMAN
Tempat Tanggal Lahir : SOPPENG, 07 DESEMBER 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.KONGGOASA NO. 46a RT.002/RW.006
KEL. KANDAI, KEC. KENDARI

Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan benar-benar memiliki usaha sejak tahun 2009 sebagai
berikut :

Jenis Usaha : JUAL BELI EMAS

Nama Usaha : -
Alamat usaha : JL. KONGGOASA NO. 46A RT.002/RW.006
. KEL. KANDAI, KEC. KENDARI

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ ADMINISTRASI KREDIT ”

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 06 APRIL 2018

LURAH KANDAI

ADY IRFAN , SE
NIP. 19731222208011002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 575.5 / / III / 2018

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : LAODE MUH. AGUS. N

Tempat Tanggal Lahir : KENDARI, 19 AGUSTUS 1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. AGUS SALIM NO. 8.E RT.002 RW.001
KEL. KANDAI. KENDARI

Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan memiliki usaha sebagai berikut:
Jenis Usaha : KIOS SEMBAKO
Nama Usaha : -
Alamat Usaha : JL. AGUS SALIM NO. 8.E RT.002 RW.001
KEL. KANDAI KEC. KENDARI

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ PENGURUSAN ADMINISTRASI“

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 5 Maret 2018

LURAH KANDAI

ADY IRFAN, SE
NIP. 19731222 2008011 002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 575 / 26 / IX / 2017

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : ASMANI
Tempat Tanggal Lahir : KENDARI, 11 DESEMBER 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.GAJAH MADA NO.11 I RT.003 RW.003
KEL. KANDAI. KENDARI

Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang

pengetahuan kami yang bersangkutan memiliki usaha sebagai berikut:

Jenis Usaha : PENJAHIT HORDEN

Nama Usaha : ARIEL FASHION
Alamat Usaha : KOMPLEKS PASAR SENTRAL KOTA KENDARI
KEL DAPU-DAPURA KEC KENDARI BARAT
Penggasilan rata-rata :Rp 4.000.000/bulan

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
“ PENGURUSAN ADMINISTRASI“

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 SEPTEMBER 2017

LURAH KANDAI

ADY IRFAN, SE
NIP. 19731222 200801 1 002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 474.4 / 01 / I / 2018

Pemerintah Kelurahan Kandai Kecamatan Kendari Kota Kendari menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : CHANDRA PASAGI

Tempat Tanggal Lahir : KENDARI, 24 – 08 - 1994
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : KATHOLIK
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. RA.KARTINI NO:35 RT.004/RW.002
KELURAHAN KESSILAMPE, KECAMATAN KENDARI

Yang tersebut namanya di atas, berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan adalah benar memiliki usaha di Kelurahan Kandai
Kecamatan Kendari :

Jenis Usaha : SEMBAKO

Nama Usaha : KIOS “LING LING “
Alamat Usaha : JL.WR.SUPRATMAN NO: RT.001/RW.006
KELURAHAN KANDAI, KECAMATAN KENDARI.
ma Usaha
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 22 JANUARI 2018

LURAH KANDAI

ADY IRFAN,SE,
NIP. 19731222 200801 1 002

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERANGAN
N0. 451.5 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, lurah kandai kecamatan kendari dengan ini menerangkan bahwa

Nama : TRISNO PIRONO

Tempat Tanggal Lahir : MAKASSAR,03-02-1988
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : BUDHA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL WR.SUPRATMAN NO. 60/03, RT.001 / RW.004
KEL. KANDAI, KEC. KENDARI
 Yang tersebut namanya di atas berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan adalah benar warga Kelurahan Kandai RT. 001 / RW.004
Kec. Kendari, memiliki usaha sebagai berikut:
Jenis Usaha : BAHAN BANGUNAN DAN TEHNIK
Nama Usaha : TOKO KARYA JAYA
Alamat Usaha : JL WR.SUPRATMAN NO:60/03 RT.001/RW.004
KEL. KANDAI, KEC. KENDARI

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 6 Januari 2015

An. LURAH KANDAI

SEKLUR

FILDA BURHAN SABARA,SE

Nip. 19781108 200801 2 012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN KANDAI
JL. Konggoasa No. 70 Kendari

SURAT KETERAGAN PEMBUATAN KTP

No. 474.4 / 35 / KG / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Gunung Jati Kecamatan Kendari
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERLYN WATTIMENALA E

Tempat Tanggal Lahir : MAKASAR, 3 JULI 1960KENDARI, Tahun 1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIASIA
Agama : IKRISTENLAKI SLAM
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Jenis Usaha : -STA
Alamat : JL.LAKIDENDE NO.03 RT.01 RW.01
KEL. KANDAI KEC. KENDARI

Nama yang tersebut diatas benar- benar warga Kelurahan kandai Kecamatan Kendari dan benar-
benar pula berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Adapun diberikan Surat Keterangan Pembuatan KTP dan surat keterangan ini berlaku mulai tanggal,
17 Maret 2015 sampai dengan tanggal, 17 April 2015.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 17 Maret 2015

MENGETAHUI,
AN. LURAH KANDAI
KASI TRANTIP

YENI ELISABETH,STP
NIP. 196906121992032018