Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KADIA
KELURAHAN KADIA
Jl. Mekar No. 21 A/ Telp. (0401) 394526 Kendari

SURAT KETERANGAN BERDOMOSILI


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kadia, Kecamatan kadia, menerangkan
bahwa:
Nama Lengkap : TRIYANTO PADANG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 04 Oktober 1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Mekar Soraya I No.15 A
Kel. Kadia, Kec. Kadia Kota Kendari

Yang bersangkutan diatas, benar-benar penduduk kadia Kecamatan Kadia Kota


Kendari. Yang bersangkutan bertempat tinggal / berdomisili di Jl. Mekar Soraya I No.15
Kel. Kadia Kec. Kadia Kota kendari.

Berlaku Mulai Tanggal : 30 Maret 2017`


Berlaku s/d Tanggal : 30 Juni 2017

Demikian surat ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kendari, 30 Maret 2017


Mengetahui
KAPOLSEK BARUGA LURAH KADIA

TISWAN, SH., MH MUHAMMAD HERMAN, S.IP


Asjun komisaris Polisi NRP.72020006 Nip.19780310 200901 1 012

Anda mungkin juga menyukai