FORM 1

SURAT PERNYATAAN
KEIKUTSERTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Alamat : Jln. Undaan Km.02

Telepon : 085211200021

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

kami

BERSEDIA

mengikuti kegiatan

PEKAN OLAHRAGA & SENI MA’ARIF NU XII LP MA’ARIF

NU CABANG DEMAK TAHUN 2022

Pada tanggal 22 – 24 Oktober 2022,

yang bertempat di PC LP Ma’arif NU Cabang Demak dan
Sekitarnya dan siap mematuhi segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan

sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 9 Oktober 2022

Kepala Madrasah,

SIAMY TYAS YUNITA, S.Pd

FORM 2
DAFTAR PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF NU CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Pimpinan Tim : Siamy Tyas Yunita, S.Pd.

1.A. L A R I S P R I N T PUTERI
Nama
No Atlet/peserta Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah
1. REFIKA RAMADHANI Perempuan Demak, 9 Oktober 2007 MTs Sabilul Huda Cangkring
2.
3.
4.
5.
No Nama official Jenis TTL Asal
1. Dian Ristiyaningsih, S.Pd Perempuan Demak, 31 Oktober 1984 MTs Sabilul Huda Cangkring
1.B. SENAM NAHDLATUL ULAMA’ (SNU)
No Nama Peserta Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah
1. IBNU TASBICHUL Laki-laki Demak,13 Desember 2007
DZIKRI
2. LUTFIL KHAKIM Laki-laki Demak,1 November 2007
3. MUHAMMAD ALYA Demak,26 April 2008
Laki-laki
DWI SAPUTRA MTs Sabilul Huda Cangkring
4. NAIMATUL KHOIRUZ Demak,28 Maret 2008
Perempuan
ZAHRA
5. SITI SETIAWATI Perempuan Demak,1 Desember 2007
6. YUNITA DEWI LISTYA
Perempuan Demak,13 Juni 2008
7.
No Nama official Jenis TTL Asal
1. SIAMY TYAS Y, S.Pd Perempuan Kudus, 13 Juni 1983 MTs Sabilul Huda Cangkring
1.C. PENCAK SILAT WIRALOKA

No Nama Peserta Jenis Kelamin TTL Asal Sekolah/Madrasah

1 HILYATIN ULIN NUR Perempuan Demak,23 Agustus 2009 MTs Sabilul Huda Cangkrinng
2 PUTRI UMI LESTARI Perempuan Demak,7 Juni 2009
3 MUHAMMAD IFLAH Laki-laki Demak,18 Juli 2010
No Nama Official Jenis TTL Asal
1 Siamy Tyas Y, S.Pd Perempuan Kudus, 13 Juni 1983 MTs Sabilul Huda Cangkring
1.D. P U I S I R E L I G I
No Nama Peserta Jenis Kelamin TTL Asal

1 Siti Setiawati Demak, Demak,1 Desember MTs Sabilul Huda Cangkring

2007

No Nama Official Jenis TTL Asal

Dian Ristiya N, Demak,31 Oktober MTs Sabilul Huda Cangkring
1 Perempuan
S.Pd 1984
1.E. Pidato Bahasa Iggris

No Nama Peserta Jenis Kelamin TTL Asal

Yunita Dewi
1 Perempuan Demak,13 Juni 2008 MTs Sabilul Huda Cangkring
Listya

No Nama Official Jenis TTL Asal

Nur Cahyaningsih, MTs Sabilul Huda Cangkring
1 Perempuan Demak
S.Pd

Demak, 9 Oktober 2022

Kepala Madrasah,

SIAMY TYAS YUNITA, S.Pd

FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF NU CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : REFIKA RAMADHANI
LARI SPRINT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 9 Oktober 2007
Alamat Rumah : Cangkring Karanganyar Demak
1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

: Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Demak, 9 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, .S.Pd) (Refika Ramadhani)

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

33
 FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : IBNU TASBICHUL DZIKRI
SENAM NAHDLOTUL ULAMA’
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 13 Desember 2007

: C a n g k r i n g R t . 0 2 / R w . 0 3 Kec. Karanganyar
Alamat Rumah
Kab. Demak

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Ibnu Tasbichul Dzikri)

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

33
 FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : LUTFIL KHAKIM
SENAM NAHDLOTUL ULAMA’
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 1 November 2007

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Lutfil Khakim)

FORM 3 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
BIODATA PESERTA

33
 PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : MUHAMMAD ALYA DWI SAPUTRA
SENAM NAHDLOTUL ULAMA’
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 26 April 2008

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Muhammad Alya D.S)

FORM 3
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
BIODATA PESERTA Pas Foto 3x4

33
 PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : NAIMATUL KHIRUZ ZAHRA
SENAM NAHDLOTUL ULAMA’
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 28 Maret 2008

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Naimatul Khoiruz Zahra)

FORM 3
BIODATA PESERTA
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
PORSEMA NU XII

33
 LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : SITI SETIAWATI
SENAM NAHDLOTUL ULAMA’
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 1Desember 2007

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Siti Setiawati)

FORM 3
BIODATA PESERTA

Pas Foto 3x4

PORSEMAPas
NUFoto
XII3x4 Pas Foto 3x4
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK

33
 TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : YUNITA DEWI LISTYA
PIDATO BAHASA INGGRIS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 13 Juni 2008

Alamat Rumah : C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2020 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

: Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah
Demak, 9 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Yunita Dewi Listya)

FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022

33
 Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : TEGAR SYAHRU RAMADHAN PUTRA PENCAK SILAT

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 16 September 2008

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2021 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring
Demak, 9 Oktober 2022
: Jl. Undaan Km.02
Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Tegar Syahru Ramadhan P)

FORM 4

BIODATA OFFICIAL

PORSEMAPas
Pas Foto 3x4 NUFoto
XII3x4 Pas Foto 3x4
LP. MA’ARIF NU CABANG

33
 DEMAK TAHUN 2022

Nama Madrasah : MTsSABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Official : Siamy Tyas Yunita, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir :Kudus, 13 Juni 1984

: Honggosoco Rt.05/Rw.02 Kec. Jekulo Kab Kudus

Alamat Rumah
Telp. 085211200021

MI Lulus th
MTs Lulus th
Jenjang Pendidikan Formal MA Lulus th
S.1 Lulus th
S.2 Lulus th
Utusan Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

: Jl.Undaan Km.02
Alamat Madrasah
Telp. 085226230165

Demak, 9 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah Official,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Siamy Tyas Yunita, S.Pd)

FORM 4

BIODATA OFFICIAL

PORSEMA NU XII
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
LP. MA’ARIF NU CABANG
DEMAK TAHUN 2022
34
Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Official :DIAN RISTIYANINGSIH, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 31 Oktober 1984

: Tuwang Rt.02/Rw.01 Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah
Telp. 085738468204

MI Lulus th
MTs Lulus th
Jenjang Pendidikan Formal MA Lulus th
S.1 Lulus th
S.2 Lulus th
Utusan Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

: Jl.Undaan Km.02
Alamat Madrasah
Telp. 085211200021

Demak, 9 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah Official,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (dian Ristiyaningsih, S.Pd.)

FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
Pas Foto 3x4
TAHUN 2022
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

34
 Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : PUTRI UMI LESTARI
PENCAKSILAT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 7 Juni 2009

: C a n g k r i n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2021 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

Demak, 9 Oktober 2022 : Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Putri Umi Lestari)

FORM 3
BIODATA PESERTA

PORSEMA NU XII
LP. MA’ARIF CABANG DEMAK
TAHUN 2022
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Nama Madrasah : MTs SABILUL HUDA CANGKRING

33
 Jenis Olahraga/Seni
Nama Peserta : MUHAMMAD IFLAH
PENCAKSILAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 18 Juli 2010

: T u w a n g Kec. Karanganyar Kab. Demak

Alamat Rumah

Demak, 9 Oktober 2022

1.
2.
Prestasi 3.
4.
SD 2021 Lulus tahun
Jenjang Pendidikan MTs Lulus tahun
MA Lulus Tahun
Nama Madrasah : MTs Sabilul Huda Cangkring

: Jl. Undaan Km.02

Alamat Madrasah

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta,

(Siamy Tyas Yunita, S.Pd) (Muhammad Iflah)

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

33