Surat Kuasa

(diisi oleh Penerima Dana Bansos PIP)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Nomor lnduk Kependudukan :
Nomor lnduk :
Siswa :
Nama Madrasah :
Nomor Rekening :

Selanjutnya disebut sebagai "PEMBERI KUASA"

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bansos PIP pada madrasah
yang harus disampaikan kepada Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia,
maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bansos PIP memberikan kuasa kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya discbut “PENERIMA KUASA”

---------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut diatas melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut :

1. Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia

perihal rekening penerima tereebut di atas untuk keperluan audit dan
pcrtanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out
rekening, keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang
berasal dari rekening terscbut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan
pendebetan rekening sesuai dengan surat perintah dari Direktorat Kurikulum, Sarana,
Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran
dari Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat
denderal Pendidikan lslam Kementerian Agama Republik Indonesia.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena eebab apapun, termasuk eebab-eebab yang
termaktub dalam pasal 18 13, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
lndonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat
Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Repu blik lndonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Demak.,…………………….
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai