SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DANIEL CHRISTIAN

Bin/Binti : SUPRA TRISNA DEWA

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 24 Maret 1993

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat Sekarang : Jl. Menteng XII KPR Kampung Rahayu No. 02

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini berstatus
JEJAKA/PERAWAN *) atau belum menikah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan saya bersedia dituntut berdasarkan Undang-
Undang atau Peraturan yang berlaku, apabila pernyataan saya ini tidak benar, tanpa melibatkan
siapapun atau pihak manapun.

Saksi-saksi

No. Nama Tanda Tangan

1. Gajali Rahman (………………………….)

2. May Chandra, Mpd (………………………….)

Palangka Raya 25, Juni 2020 Mengetahui

Yang membuat pernyataan KETUA RT. 06 RW. VIII

Kelurahan Menteng

DANIEL CHRISTIAN DEDY INDARTO, ST

*)*Coret yang tidak sesuai

Catatan: Harap nama jelas ketua RT dan Cap Stempel dicantumkan